這幾天工作頗忙，整理病例資料有所不及。大概三方所出，一則脂肪肝病人，舌苔黃膩，荷葉降脂煎加小陷胸湯，無甚可言；一則前言肝病黃疸患者，近期黃疸漸退，病情向好，中藥改茵陳蒿湯之類清熱利溼之劑改為健脾補腎之品緩緩調理。邪氣雖去，正氣亦虛，雙脈弦緩，舌淡苔白，久病及腎，擬健脾補腎，歸芍六君子合參芪地黃東加減。

最重一則為一急性腦梗死患者，西醫診療暫且不言，從中醫考慮中風的治療問題。中風病，是約定俗成的叫法，但中風並不是真的中了風邪，所以有“真中風”“類中風”說法，後來張景嶽提出來“中風非風”。前兩天看胡希恕金匱要略講座《中風歷節病篇》裡也有反對中風這個說法，“中風就是現在的腦血管意外”“古人的看法是錯誤的，治腦血栓、腦出血，用風藥是不行的，越治越壞”，這也是一家之言，但是確實更符合現代的認知。對於大續命湯小續命湯一類的方子，我也確實沒有什麼經驗，也不好說。

個人對於腦梗一類的病，也是缺乏治療經驗，對於中風的系統學習，我以後再努力。講講當前處理的思路。中風之病，病機多在風（葉天士雲陽氣內變，類似於肝腎陰虛肝陽上亢），虛（氣虛、肝腎虛），痰（肥人多痰、痰隨氣升）、瘀（血瘀阻絡），說到底，病因病機病理產物也好，這幾個方面是綜合起來考慮的。補陽還五湯的思路，其實作為中風的治療是比較基礎的，無論人體何處阻滯，尤其是這種內生的瘀阻，首先有氣虛的基礎在這，氣虛執行不利，氣機失常；再者，腦出血、腦梗死，瘀血是基礎，腦絡瘀阻是基本病機，任何一種病因，最終造成的後果都是血管的堵塞；體質偏胖，脈象弦滑，肥人多痰，活血可住化痰，化痰也可助活血。故選補陽還五東加減為基本。

在中醫內科學五版教材裡，講中風後遺症，半身不遂，“氣虛血滯，脈絡瘀阻：由於氣虛不能運血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，脈絡痺阻，而致肢體廢不能用。治宜補氣活血，通經活絡，方用補陽還五東加味通經活絡。方用補陽還五東加味。該方重用黃芪補氣，桃仁、紅花、當歸、赤芍、地龍養血活血化瘀。加全蠍、烏梢蛇、牛膝、桑枝、地憋蟲、川斷等以增強通經活絡之力。如小便失禁者，可加桑螵蛸、山萸肉、肉桂、益智仁、五味子等補腎收澀之品。如下肢軟弱無力甚者，加桑寄生、鹿筋等補腎壯筋之品。如上肢偏廢者，加桂枝以通絡。如患側手足腫甚者，可加茯苓、澤瀉、苡仁、防已等淡滲利溼。如兼見語言不利者，加鬱金、菖蒲、遠志以祛痰利竅;兼口眼喎斜者，加白附子、全蠍、殭蠶等以祛風通絡;如肢體麻木者，加陳皮、半夏、茯苓、膽南星以理氣燥溼而祛風痰;大便祕結者，加火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉等潤腸通便。”以上加減法亦頗為實用，中風之發病，既可以補陽還五湯，倘後遺症期，病灶穩固之後再來談改善，何其難。

另有一方曰獨活寄生湯，祛風溼止痺痛，益肝腎，養氣血，用於痺症日久，肝腎虧虛，氣血兩虛之證。痺症以關節疼痛為辨證要點，然觀該方之功用，則可加減用於半身不遂之患者，上述加減法言“下肢軟弱無力甚者加桑寄生、鹿筋”，即是加用補腎壯骨之藥之義。而獨活寄生湯，名曰祛風溼之方，實則補肝腎之品，寄生、杜仲、牛膝、地黃皆有補肝腎通血絡之功，川芎、當歸、地黃即是四物湯，人蔘、茯苓、甘草、即是四君子之義；獨活善祛下焦筋骨之間風寒溼邪，我不敢言獨活有補腎通絡之功，但擇張山雷《本草正義》一書部分見解，以示半身不遂可用獨活，非僅為祛風溼而已。“獨活氣味雄烈，芳香四溢，故能宣通百脈、調和經絡，通筋骨而利機關，凡風寒溼之痺於肌肉、著於關節者，非利用此氣味雄烈之品，不能直達於經脈骨節之間，故為風痺痿軟諸大證必不可少之藥”，（患者半身不遂，肢體無力亦屬痿軟之症，此其一），“明是內虛生風，非外來賊瀉可比，潛藏鎮定之為宜，何乃以溫升之藥助其肆虐……然如著痺痿躄諸候，又多氣血虛寒，不得流利，苟非羌獨辛散，亦難速效，則病本雖屬血虛，又宜於養血滋液之中，參入宣絡溫運，徐徐奏績。……。然氣血虛寒而痿躄不仁，非吹以和煦之氣亦不能振作有為、春回黍谷，所以滋調血液之劑，亦必以溫養之藥相輔而行。但佐使之功，止可少少參加，用作引導，不得宣賓奪主耳”（省略部分，大義為肝腎陰虛、肝陽上亢之類中風不可用獨活辛溫之品，而張氏辨曰：滋陰養血之品亦可酌加辛溫之品使相輔相成）。我選獨活寄生湯非為祛風溼，故僅留獨活主藥，去秦艽、防風祛風之品。留細辛者，因其通絡，非為祛風。張秉成論曰“此亦肝腎虛而三氣乘襲也。故以熟地、牛膝、杜仲、寄生補肝益腎，壯骨強筋，歸芍川芎和營養血，所謂治風先治血，血行風自滅也；參苓甘草益氣扶脾，又所謂祛邪先補正，正旺邪自除也”，用以解釋中風治療，何嘗不可。

故補陽還五湯合獨活寄生湯可試用於急性腦梗死伴半身不遂症狀者，當辨氣虛血瘀痰阻之類，但肝陽上亢者不宜。