60多歲的趙阿姨是一名退休職工，平時在家就喜歡跳一跳廣場舞，但是她因為平時有冠心病，因此運動量不大，並且一直在吃氯吡格雷、阿託伐他汀等二線藥物，平時身體也還好。

最近1個月趙阿姨老是感覺胸口發悶，特別是早上好發，並且可以伴有胸前和左上肢的放射性疼痛，每次發作10分鐘左右，但是舌下含服硝酸甘油後可以迅速緩解，由於發作頻次越來越多，趙阿姨害怕是心肌梗死，於是急忙來到醫院進行檢查。醫生聽了趙阿姨的情況後給她進行了冠狀動脈的血管檢查，結果發現並沒有中重度的阻塞，於是給她完善了24小時心電圖，結果發現趙阿姨在一天內可以看到多次ST段改變，而心臟彩超可以看到壁運動障礙，結合其臨床表現，最終排出了心肌梗死的可能，並診斷為冠脈痙攣，醫生在吡格雷、阿託伐他汀等二線藥物的基礎上加上了2種針對性的治療藥物，很快趙阿姨的症狀得到了控制。

冠脈痙攣是臨床較為常見的心血管疾病之一，其本質為冠狀動脈在病理性誘因的作用下發生可逆性的、完全性或者次完全性閉塞，導致出現心慌、胸悶、胸痛，並且時間較長，往往在10分鐘左右，流行病學研究表明在冠心病人群中發生冠脈痙攣的幾率高達15%，而且反覆發作的冠脈痙攣容易誘發嚴重心肌缺血、心律失常等不良事件，甚至會導致患者發生猝死，因此積極預防冠脈痙攣對於冠心病患者而言是非常重要的。

一、冠脈痙攣的發病機制和特點

冠狀動脈是給心肌供血的主要血管，其結構的完整性直接會影響到心肌的功能和營養，但是冠狀動脈非常容易受到外界因素的影響發生硬化或者生成冠狀動脈斑塊，進而導致一系列供血不足表現，這就是冠心病的主要發病機制。部分冠心病患者伴隨著病情的加重，導致冠狀動脈本身的敏感性增高，非常容易受到缺氧、炎症因子、高溫等病理因素的影響而導致血管收縮，並且是導致冠狀動脈發生完全或次完全閉塞，但是這種閉塞是可逆性的，等外界因素減弱或者消失後症狀也會迅速消失，這種情況就被稱為冠脈痙攣。

目前冠脈痙攣的發病機制尚不明確，其發病機制可能與血管內皮功能障礙、炎性反應、氧化應激、血管平滑肌高反應性等多方面的因素相關。

首先，冠狀動脈的高敏感性是冠脈痙攣的主要機制之一。研究發現冠狀動脈血管內皮結構和功能的變化會導致冠狀動脈的敏感性增加，進而對於缺血、缺氧的耐受性降低，導致其在外界因素的刺激下發生嚴重攣縮，導致發生急性心臟供血不足，並且持續時間較長。

其次，冠狀動脈內皮細胞結構損傷是誘發冠脈痙攣的病理基礎。炎症反應、氧化應激反應、動脈粥樣硬化等都會直接對冠狀動脈內皮細胞的結構和功能造成損傷，繼而導致其發生能量代謝異常，對於外周環境的耐受性下降，這是誘發冠脈痙攣的基礎。

第三，自主神經系統紊亂是誘發冠脈痙攣的病理機制之一。臨床研究發現冠心病的患者體內往往存在自主神經系統紊亂，這導致其交感神經活動增強，而交感神經主要起到收縮血管、促進心律、增強心肌收縮等作用，而交感神經不定時的功能紊亂是誘發冠脈痙攣的重要機制之一。

最後，血液高凝狀態是誘發冠脈痙攣的重要因素。動脈粥樣硬化、血栓形成等都會造成血液處於高凝狀態，這非常容易導致血液流行速度減慢，並且非常容易形成血栓，而這些因素都是導致心肌缺血加重的危險因素，也是造成冠脈痙攣的終於因素。

二、冠脈痙攣和心肌梗死的區別

冠脈痙攣的發作往往是無明顯誘因的，而且發作時間多在5-10分鐘，因此與穩定性心絞痛是非常容易區別的，但是由於冠脈痙攣會造成冠狀動脈完全性閉塞，因此其臨床症狀與心肌梗死非常相似，但其實這兩者是有明顯區別的，我們可以從以下3點進行鑑別。

1、舌下含服硝酸甘油是否有效

冠狀痙攣的本質是血管發生劇烈收縮，因此對於硝酸酯類的藥物非常敏感，往往舌下含服硝酸甘油後可以快速地緩解；心肌梗死的本質是血栓阻塞冠狀動脈，因此舌下含服硝酸酯類藥物往往沒有什麼明顯效果，甚至會誘發症狀加重，因此通過診斷性的藥物治療是準確分辨兩種疾病的首選。

2、是否存在ST段抬高

急性心肌梗死發生時會出現ST段抬高的特徵性表現，並且往往持續時間較長；冠脈痙攣發作時ST段往往是下降或者低平表現，這是一種心肌缺血的特徵性變化，並且這種變化維持時間不長，往往很難第一時間捕捉到，需要通過24小時的心電圖進行監測。

3、肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶的升高

急性心肌梗死往往伴隨著多種心肌標誌物的改變，其中最為具有特異性的就是肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶的升高，這往往標誌心肌存在實質性的損傷；冠脈痙攣的患者體內心肌標誌物往往無明顯變化，或者輕度升高，而且肌鈣蛋白往往是正常，這是因為冠狀動脈具有一定的代償作用，心肌損傷較小。

三、如何診斷冠脈痙攣

冠脈痙攣是可逆性的，因此只有在發作時進行檢查才能準確發現異常，懷疑冠脈痙攣的患者可以通過以下幾種檢查進行確診；

1、冠脈造影檢查

冠脈造影檢查是針對冠脈痙攣的金指標，通過冠脈造影檢查可以看到冠狀動脈血管的自發性攣縮，同時也可以看到使用硝酸甘油後動脈血管的明顯擴張，冠脈造影檢查不僅可以針對冠脈痙攣，更重要的是可以第一時間排出心肌梗死的可能，如果明確為心肌梗死可以第一時間進行溶栓或者支架治療。

2、24小時動態心電圖

冠脈痙攣的發作是無規律的，並且持續時間多在5-10分鐘 作用，因此心電圖檢查往往是來不及的，而進行24小時心電圖可以準確抓捕到冠脈痙攣的信號，看到T波、ST段的改變，因此可以作為冠脈痙攣的次要依據。

3、舌下含服硝酸甘油

冠脈痙攣患者對硝酸甘油是非常敏感的，往往舌下含服1分鐘內即可見效，胸悶、胸痛等症狀可以明顯緩解，因此進行診斷性藥物治療可以作為輔助性的診斷依據。

四、科學服用5種藥物改善冠脈痙攣

冠脈痙攣對於心臟的損傷非常大，容易誘發心肌梗死、心力衰竭、心律失常等不良後果，甚至會誘發心源性猝死，因此積極防治冠脈痙攣是非常重要的，臨床常用下列5種藥物防治冠脈痙攣。

1、尼可地爾

尼可地爾是一種尼克酰胺硝酸鹽類衍生物，是臨床治療冠脈痙攣的首選藥物，其不僅可以激活平滑肌中的鳥昔酸環化酶，從而有效舒張冠狀動脈的平滑肌，舒張冠狀動脈，並且可以通過激活K離子通道，解除冠脈痙攣，減少血管阻力。但是需要注意的是長期口服尼可地爾會出現頭痛、頭暈、耳鳴等不良反應，這是由於尼可地爾會影響內耳循環所致；其次，口服尼可地爾會出現肝功能異常，因此服藥期間應該監測肝功能。

2、地爾硫卓

地爾硫卓是一種鈣離子通道阻滯劑，其作用餘心血管平滑肌上，可以有效抑制平滑肌細胞中的鈣離子內流有關。地爾硫卓可以有效擴張心外膜和心內膜的冠狀動脈，疏鬆血管平滑肌，從而有效緩解冠狀動脈痙攣。但是需要注意的是口服地爾硫卓容易出現心動過緩、低血壓、心悸等不良反應，但是大多數可以耐受；其次，口服地爾硫卓會造成胃腸道不良反應，如食慾減退、腹瀉、便秘等；最後，少數患者對於地爾硫卓過敏，容易出現瘙癢、蕁麻疹等不良反應，這種情況建議停藥。

3、單硝酸異山梨酯

單硝酸異山梨酯是防治冠心病、心絞痛等心血管疾病的常用藥，可以有效快速擴張冠狀動脈，改善心肌缺血狀態，並且可以改善心肌細胞的能量代謝，提高心肌細胞對於缺血缺氧環境的耐受性，減少心肌損傷，保護心肌細胞的結構。單硝酸異山梨酯往往需要長期口服，但是長期口服單硝酸異山梨酯可能出現血管性頭痛，少數患者會出現面部發熱、潮紅等不良反應，但是大多數可以耐受；其次，長期口服單硝酸異山梨酯會導低血壓，因此低血壓的患者慎用。

4、抗血小板聚集藥

阿司匹林和氯吡格雷都是臨床常用的抗血小板聚集藥，其可以有效改善血液粘滯狀態，同時可以抑制血栓形成，改善冠狀動脈的供血狀態，是防治冠脈痙攣的基礎藥物之一。長期口服抗血小板聚集藥容易對胃腸道形成損傷，誘發胃痛、胃潰瘍等不良反應，甚至會誘發胃腸道出血，因此一定要注意胃腸道的反應，必要時進行護胃治療；其次長期口服抗血小板聚集藥容易造成凝血功能異常，因此需要定期監測凝血功能。

5、降脂穩定斑塊藥物

阿託伐他汀、辛伐他汀等降脂穩定斑塊藥物是防治冠脈痙攣的基礎藥物之一，其可以有效穩定冠狀動脈粥樣硬化斑塊，改善心臟供血。長期口服降脂穩定斑塊藥物會導致肝功能異常，因此一定要定期監測肝功能；其次，少數患者口服他汀類藥物會誘發肌肉損傷，出現肌酸激酶異常增高，如果發生這種不良反應則需要停藥。

五、總結

綜上所述，冠脈痙攣是臨床常見的心血管疾病之一，其容易與心肌梗死相混淆，因此必須進行鑑別，可以進行冠狀動脈造影、24小時心電圖等方式進行鑑別，同時也可以通過舌下含服硝酸甘油的方式進行鑑別；其次，日常防護冠脈痙攣非常重要，可以通過科學口服5種藥物進行日常防護，減少冠脈痙攣的發作，保護心臟功能。