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骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折OVCF是指由骨質疏鬆症導致椎體骨密度和骨品質下降、骨強度減低，在輕微外力甚至沒有明顯外力的作用下即發生的骨折，是最常見的骨質疏鬆性骨折（脆性骨折）型別。臨床上以胸/腰背部疼痛為主，伴或不伴下肢神經症狀為主要臨床表現。

概述

OVCF 流行病學

骨質疏鬆症每年引起全球範圍約 890 萬例患者發生骨折，平均每 3 秒發生 1 例次，50 歲以上約 1/3 的女性和 1/5 的男性將會發生骨質疏鬆性骨折。椎體是最常見的骨質疏鬆性骨折發生部位，約 50% 以上骨質疏鬆性骨折發生於椎體，好發於胸腰段。

發生骨質疏鬆性椎體骨折後，椎體壓縮，將導致患者身高變矮、脊柱後凸、側彎、畸形和駝背等，進而造成患者背痛，心、肺功能顯著下降和胃腸功能紊亂等；骨質疏鬆性椎體骨折老年患者骨折後骨痂形成過程減緩，易出現骨折延遲癒合或不癒合；骨折後臥床制動則可引起骨量快速丟失，加重骨質疏鬆症，並引起各種併發症，致殘率及致死率較高。

臨床表現

症狀

因骨折嚴重程度、骨折部位和病程不同，臨床症狀輕重不一。主要表現如下；

1.腰背部疼痛：為 OVCF 最主要的臨床表現，也是患者就診的主要原因。通常表現為急性或慢性持續性腰背部疼痛，可伴胸肋部放射性疼痛。

（1）急性期：患者在骨折後出現腰背部急性疼痛，大部分患者在臥床休息時背痛消失或明顯緩解，但在脊柱承擔負荷時（如翻身、坐起、改變體位或行走等）現疼痛或者疼痛加重。

（2）慢性期：部分患者表現為長期慢性腰背部疼痛，可能是由於骨品質較差，微骨折發生所致。另有部分患者在骨折發生後過早下床負重活動，導致骨折癒合不良、假關節形成，也可以導致長期慢性疼痛。

（3）沿神經分佈區走行的放射痛：OVCF 患者的疼痛不僅包括骨折部位的侷限性疼痛，還會沿相應神經分佈區出現放射痛。胸椎壓縮性骨折患者除了背部疼痛，通常伴有肋間神經放射，表現為胸前區或肋弓處疼痛。腰椎壓縮性骨折的患者除了腰部侷限性疼痛，可伴有腹前區放射痛或下肢放射痛及木脹感（沿股神經或坐骨神經放射）。

（4）肌肉痙攣和抽搐：患者長期採取最小疼痛的體位，常導致腰背部肌肉張力增高，造成肌肉痙攣，當患者翻身、坐起或改變體位時可發生肌肉抽搐。腰背部肌肉長時間痙攣易導致肌肉疲勞，可引起遠離骨折部位的疼痛及壓痛。

2.其他臨床表現：部分患者胸腰椎壓縮性骨折時胸廓容積減小、肺活量下降，導致肺功能顯著受限。部分患者脊柱後凸畸形加重，增大了肋弓對腹部的壓力，患者可產生飽脹感，造成食慾減退。部分患者還會出現腰椎前凸增大、椎管狹窄、腰椎滑脫等表現。

體徵

1.腰背部壓痛、叩擊痛：骨折後患者通常急性腰背痛的壓痛點多在棘突部位。患者可伴有胸腰椎後凸/側凸畸形，並進行性加重。

2.脊柱後凸畸形：嚴重的椎體壓縮骨折，尤其是多發性椎體骨折可致脊柱後凸畸形，患者出現駝背和身高變矮。部分患者在骨折後因無明顯疼痛不適而未診治或自行鎮痛治療，常導致骨折椎體持續性壓縮變扁，進展形成脊柱後凸畸形。伴有胸腰椎交界節段骨折和上終板骨折的骨質疏鬆性椎體骨折者發生嚴重後凸畸形的風險更高。

3.神經損害體徵：一般無神經損害表現，但如果骨折程度嚴重，也可出現下肢感覺減退、肌力減弱及反射改變等神經功能損害表現。

OVCF 篩查

OVCF 患者病情多較為隱匿，大多數在無明顯外傷或僅有輕度外傷（如扭傷、平地滑倒等）情況下，甚至僅僅是日常生活動作如咳嗽、噴嚏、彎腰等即可引起骨折。骨折好發於胸腰段及胸後凸頂點處，最常見於 L1、T12 椎體及 T7-T9 椎體（圖 1）。為提高 OVCF 的診治水平，減少疾病漏洞，建議對高危人群開展 OVCF 篩查。2017 年中國《原發性骨質疏鬆症診療指南》行胸腰椎側位 X 線影像或 DXA 側位椎體骨折評估（ vertebral fracture assessment，VFA）篩查指徵見表 1。

診斷與鑑別診斷

OVCF 的診斷需要結合患者病史、臨床表現和影像學證據作為判定標準。

影像學檢查

影像學檢查是診斷 OVCF 的主要手段。

1.X 線：胸腰椎 X 線側位影像可作為判定 OVCF 首選檢查方法。常規胸椎、腰椎 X 線側位攝片範圍應分別包括 T4 至 L1 和 T12 至 L5 椎體。體壓縮骨折時，有楔形或“雙凹徵”改變，伴骨小樑稀疏。部分可表現為椎體內“真空徵”，有假關節形成。基於胸腰椎側位 X 線影像並採用 Genant 目視半定量判定方法，椎體壓縮性骨折分型（圖 2）：

①在原椎體高度上壓縮 20%~25% 為輕度壓縮骨折；

②在原椎體高度上壓縮 25%~40% 為中度壓縮骨折；

通常輕度椎體壓縮性骨折患者易被漏診，對於有高危因素或明顯臨床症狀的患者需要有經驗的放射科醫師協助判斷。

2.雙能 X 線吸收檢測法：利用 VFA 可顯示脊柱 T4-L4 側位像，並利用其判斷椎體骨折的型別和程度。VFA 診斷椎體骨折的敏感性和特異性與 X 線半定量技術相一致。

3.CT：能夠明確椎體周壁是否完整，椎體後緣是否有骨塊突入椎管，以及椎管受累程度，能發現 X 線片不能發現的骨皮質中斷。

4.MRI：廣泛地應用於骨質疏鬆性骨折的診斷，具有重要價值。

①對 X 線及 CT 都不能明確診斷的髓內骨折（微骨折），MRI 可依據髓內出血、水腫導致含水量的變化通過訊號異常敏感地反映出來；

②MRI 及其脂肪抑制技術可用於判定責任椎體，尤其是在多發椎體呈楔形變時；

5.全身骨骼核素成像：可提示骨折椎體放射性核素濃聚。如患者不能進行 MRI 檢查時，可作為替代方法。

BMD 測定

已經發生 OVCF 者，即可做出骨質疏鬆症的診斷，並不依賴於 BMD 測定結果。但仍然推薦對 OVCF 患者進行 BMD 測定，以便於後續病情判斷和療效監測評估。

實驗室檢查

基本檢查包括血、尿常規，肝、腎功能，血鈣、磷和鹼性磷酸酶等。

1.選擇性專案：紅細胞沉降率、血清 25 羥維生素 D、甲狀腺功能、甲狀旁腺素、C 反應蛋白、血清或尿蛋白電泳及腫瘤標誌物等。

2.骨轉換生化標誌物：可通過檢查骨轉換生化標誌物：包括骨形成和骨吸收標誌物），了解骨代謝情況，評估病情進展，判斷再骨折風險，並可作為後續抗骨質疏鬆藥物療效評估監測的基線。國際骨質疏鬆基金會推薦首選血清 I 型原膠原 N-端前朧和血清 I 型膠原交聯 C-末端肽 分別作為骨形成和骨吸收的敏感指標。

鑑別診斷

1.OVCF 與其他因素導致的椎體壓縮性骨折的鑑別：引起椎體壓縮性骨折的常見病因包括骨質疏鬆症、創傷和腫瘤（包括原發骨腫瘤、浸潤癌和轉移癌）等，其中骨質疏鬆症引起的椎體壓縮性骨折最為常見。X 線、CT 及 MRI 影象均有助於鑑別 OVCF 和其他原因所致椎體骨折。此外，OVCF 還需同時排除繼發性因素引起的骨質疏鬆症，具體可參考 2017 年中國《原發性骨質疏鬆症診療指南》。原發性骨質疏鬆症患者通常血鈣、磷和鹼性磷酸酶水平在正常範圍內，骨折患者骨轉換標誌物水平可正常或輕度升高。

2.腰背部疼痛的鑑別：OVCF 患者背部疼痛輕重不一，需與腰肌勞損、椎間盤和小關節退化等病因引起的背部疼痛相鑑別。通常 OVCF 患者腰背部疼痛在活動及體位變化時加重，且常伴有脊柱後凸畸形，壓痛點多位於棘突部位。

3.責任椎體的判定：根據影像學、 BMD、實驗室檢查及患者病史、症狀體徵，一般可明確 OVCF 診斷。無論是多節段椎體骨折還是單椎體骨折，都應確認引起疼痛的骨折椎體即疼痛責任椎體。明確疼痛的責任椎體有助於指導椎體骨折的處理方案。一般責任椎體節段區域性叩壓痛明顯， MRI 顯示相應椎體有水腫訊號。對無法行 MRI 檢查的患者，可行骨核素顯像與增強 CT 結合檢查，如顯示相應節段椎體放射性核素濃聚及 CT 顯示骨折徵象，可判定為疼痛責任椎體，即需基於患者臨床表現、影像學表現及兩者吻合程度判定責任椎體。OVCF 診斷、治療流程見圖 3。

OVCF 治療

OVCF 的治療原則是復位、固定、功能鍛鍊和抗骨質疏鬆治療。

骨折的治療

應根據患者年齡、併發症、骨質疏鬆程度而定，以儘快緩解疼痛、恢復患者活動功能為主要原則。OVCF 以中老年人多見，復位和固定應以方法簡便、安全有效為原則，以儘早恢復正常生活品質為目的；應儘量選擇創傷小、對功能影響少的方法，著重於功能恢復。

在 OVCF 症狀控制及康復治療的同時，須重視骨質疏鬆症本身的治療。無論保守治療還是手術治療，都需與抗骨質疏鬆治療結合，才能從根本上提高骨量及骨強度，避免發生再骨折。

1.非手術治療：

①目的：緩解疼痛，早期恢復活動，維持脊柱的穩定；

②適應證：適用於症狀較輕，影像學檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，無神經壓迫，無穩定性受損或不能耐受手術者。

急性期的綜合管理包括短期臥床休息、藥物鎮痛、脊柱支具、早期恢復下床活動、抗骨質疏鬆藥物等。OVCF 的急性期鎮痛可首選口服鎮痛藥並按照世界衛生組織鎮痛階梯遞進治療，也可考慮聯用降鈣素；在疼痛控制後，可考慮在脊柱支具保護下開始適度的早期下床活動。

對採用保守治療的患者，應密切觀察。如果保守治療效果不滿意，骨折癒合不良，導致假關節形成、椎體進一步塌陷、脊柱畸形甚至脊髓壓迫（如出現截癱）、疼痛持續不緩解、日常活動受限、生活品質下降，則應及時考慮手術治療。

2.手術治療

（1）微創手術：目前最常用的微創手術治療方法包括經皮椎體成形術和經皮後凸成形術，二者均屬於經皮椎體強化術的範疇。不建議將 PKP 及 PVP 作為預防性手段用於嚴重骨質疏鬆患者，亦不能替代抗骨質疏鬆藥物治療骨質疏鬆症。

PVA 適應證：

①保守治療效果不滿意的疼痛性 OVCF（指使用鎮痛藥後疼痛緩解不明顯或使用劑量可能引發過度的鎮靜、意識模糊、便祕等不良反應）；

②不穩定的椎體壓縮骨折；

④不宜長時間臥床的患者，高齡患者宜考慮早期手術，可有效縮短臥床時間，減少併發症的發生；

⑤伴後凸畸形的 OVCF 建議選用 PKP。

絕對禁忌證：

①無症狀性 OVCF；

②手術節段的區域性感染及無法控制的全身感染；

④不能耐受手術者；

⑤對 PVA 器械或材料過敏者。

相對禁忌證：

① OVCF 已造成神經根、脊髓損傷；

②有結構因素限制工作通道的操作，如椎弓根骨折、極重度椎體壓縮性骨折；

④身體其他部位存在活動性感染者；

⑤與椎體壓縮骨折無關的神經壓迫引起的根性痛。

相對於保守治療，目前大多數研究及 Meta 分析均支援 PVA 手術能夠改善患者功能、生活品質，尤其對於老年疼痛性 OVCF 患者，微創手術治療能縮短住院時間、降低再入院率和病死率。PVA 的手術時機目前尚無定論，有研究支援早期應用 PVA 更有利於患者的遠期預後。

目前關於 PVA 是否會增加再發骨折發生率尚無一致的研究結論，但有效的抗骨質疏鬆治療，可有效減少再骨折發生率。

（2）開放手術：OVCF 嚴重的後凸畸形及椎體後壁碎骨塊向後方壓迫可造成脊髓壓迫與神經損傷，對有神經、脊髓壓迫症狀和體徵、嚴重後凸畸形、需行截骨矯形以及不適合微創手術的不穩定椎體骨折患者，可考慮行開放手術治療進行減壓內固定。術前需要評估患者心肺功能及對手術的耐受力，術中可採用在椎弓根螺釘周圍區域性注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘、可膨脹椎弓根螺釘、皮質骨軌跡螺釘或適當延長固定節段等方法增強內固定的穩定性。

骨質疏鬆症的治療

OVCF 的病理基礎是骨質疏鬆症，骨折後應積極採取規範的抗骨質疏鬆藥物治療，以緩解疼痛、抑制急性骨丟失、提高骨強度、改善骨品質，減少再次骨折。

1.基礎措施：

（1）健康的生活方式：戒菸、減少飲酒，富含鈣質、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食，減少咖啡和碳酸飲料的攝入，多晒太陽和適當戶外運動，慎用不利於骨健康的藥物等。同時，應避免過度負重和身體過度扭曲等。

（2）預防跌倒：跌倒是導致骨質疏鬆性骨折的重要原因，避免跌倒是預防骨折的有效措施，包括識別跌倒的危險因素（如環境因素、健康因素、神經肌肉因素等）及採取預防跌倒的相關措施（如改善視力、減少或避免服用影響神經功能的藥物、在容易滑倒的地點增加扶手、使用保護器等）。

2.基礎治療：

（1）鈣劑：50 歲及以上骨質疏鬆患者，推薦補充元素鈣每天 1 000~1 200 mg。尚無充分證據表明單純補鈣可替代其他抗骨質疏鬆藥物治療。

（2）維生素 D：充足的維生素 D 水平能夠提高患者對抗骨質疏鬆藥物治療的療效，利於骨折癒合 64-55。推薦成人維生素 D 攝入量為 400 IU/d， 65 歲及以上老年人推薦 600 IU/d，可耐受最高劑量為 2 000 IU/d；用於骨質疏鬆症防治劑量可達 1 000~1 200 IU/d。

鈣劑與維生素 D 需要與抗骨質疏鬆藥物聯合應用，並貫穿整個治療過程。臨床應用中應該注意個體差異和安全性，定期檢測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。

3.抗骨質疏鬆藥物干預：抗骨質疏鬆藥物最重要的作用是維持或增加 BMD，改善骨強度，降低不同部位的骨折和/或再發骨折風險。根據骨質疏鬆嚴重程度和骨折風險，注重個體化原則，綜合考慮藥物的適應證和禁忌證、臨床療效、安全性、經濟性和依從性等因素，合理選擇藥物。

（1）雙膦酸鹽類藥物：雙膦酸鹽類藥物是強有效的骨吸收抑制劑，包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉等，這些藥物在骨質疏鬆人群中均具有比較充分的循證醫學證據，其中部分藥物可使發生椎體骨折的患者再發骨折風險降低（表 2）。

雙膦酸鹽藥物安全性：雙膦酸鹽藥物整體安全性良好，少數患者口服雙膦酸鹽可能發生輕度胃腸道反應，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍症狀。因此需要嚴格按照說明書服用藥物。

當患者肌酐清除率低於 35 mL/min 時，禁用靜脈雙膦酸鹽，不推薦使用口服雙膦酸鹽。使用雙膦酸鹽前，需評估患者腎臟功能。

下頜骨壞死（ osteonecrosis of the jaw，ONJ）和非典型性股骨骨折（ atypical femur fracture，AFF）均較罕見，多見於長期、大劑量使用雙膦酸鹽的患者。高危人群或長期使用的患者應定期隨訪。

（2）選擇性雌激素受體調節劑（ selected estrogen receptor modulators，SERMs） ：SERMs 臨床主要使用雷洛昔芬。研究提示雷洛昔芬治療 36 個月，可使既往有椎體骨折患者再發椎體骨折風險降低 30%，既往無椎體骨折患者椎體骨折風險降低 50%，但並不能降低非椎體骨折風險。常見不良反應包括潮熱、下肢痙攣、深靜脈栓塞。

（3）雌激素類：雌激素類藥物臨床劑型包括雌激素、孕激素以及雌孕激素複合製劑。研究發現雌激素補充治療 5 年可降低臨床椎體骨折風險 34%，降低髖部骨折風險 34%，降低其他骨折風險 23%，但尚無在 OVCF 人群中應用降低骨折風險的證據。雌激素類藥物治療應嚴格掌握適應證和禁忌證，絕經早期開始使用（ 60 歲以前或絕經不到 10 年）患者受益更大。使用最低有效劑量，定期進行（每年）安全性評估，特別是針對乳腺和子宮。

（4）降鈣素：降鈣素臨床上有鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素。5 年研究提示鼻噴鮭魚降鈣素 200 IU/d 可降低椎體骨折風險 33%，可使既往有椎體骨折患者再發椎體骨折風險降低 36%，但不能降低非椎體或髖部骨折風險，而且更高或者更低劑量對椎體骨折風險亦無降低作用。關於降鈣素預防骨折後的骨量丟失，不同研究似乎結論並不一致。此外，降鈣素還可用於 OVCF 後的鎮痛治療。不良反應主要包括鼻黏膜刺激、鼻出血以及過敏反應等。鑑於既往分析提示，長期使用鮭魚降鈣素有增加惡性腫瘤風險的可能，目前推薦鮭魚降鈣素連續使用時間不超過 3 個月。

（5）甲狀旁腺素類似物：特立帕肽用於高骨折風險的絕經後骨質疏鬆症的治療。經過平均 18 個月的治療，可降低既往有椎體骨折的絕經後婦女椎體骨折風險 65%、非椎體骨折風險 53%，但尚無降低髖部骨折風險的臨床證據。

特立帕肽不良反應包括噁心、眩暈、頭痛等。在 Paget 病、有骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉移及高鈣血癥的患者禁用；肌酐清除率< 35 mL/min 者禁用，此外也禁用於<18 歲和骨骺未閉合的青少年。治療時間不超過 24 個月。

（6）活性維生素 D 或維生素 D 衍生物：包括

1，25 雙羥 D3（骨化三醇）和 1α羥基 D3（α-骨化醇），但其在降低骨折風險方面的結論並不一致。活性維生素 D 或維生素 D 衍生物更適合老年人腎功能不全及 lα羥化酶缺乏的患者，但不推薦作為日常補充。此外，治療骨質疏鬆症時應定期監測血鈣和尿鈣水平。

4.藥物治療相關問題：

（1）用藥時機：OVCF 發生前，已經使用抗骨質疏鬆藥物患者，可以繼續使用；既往未使用抗骨質疏鬆藥物者，應在骨折妥善處理、全身狀況穩定時，根據病情儘早使用抗骨質疏鬆藥物治療。

（2）治療療程：抗骨質疏鬆治療藥物需要長期、規範使用，治療過程中規律隨訪，定期進行相關檢查和風險評估。目前普遍推薦口服雙膦酸鹽治療 5 年，靜脈雙膦酸鹽治療 3 年後，可以重新評估患者狀況，決定繼續用藥或進入藥物假期。藥物假期中，也需要定期評估患者病情，決定是否重新啟動治療。應用甲狀旁腺素類藥物的患者，應用時間不超過 24 個月。除雙膦酸鹽以外的抗骨質疏鬆藥物一旦停藥，其治療效果將消退，因此需要序貫其他治療，否則會出現骨量流失、骨品質下降等治療效果消退的情況。

（3）對骨折癒合和內植物的影響：骨質疏鬆性骨折後，應重視積極抗骨質疏鬆藥物治療，常規劑量規範抗骨質疏鬆治療不會影響骨折癒合，但需要早期識別容易發生骨折延遲癒合或不癒合的患者，以便及時進行隨訪和干預。研究顯示雙膦酸鹽會使骨痂增大、礦化增加，但骨骼強度及機械力學特性不會受到影響，常規劑量的雙膦酸鹽不會導致骨折延遲癒合。骨質疏鬆性骨折內固定手術後，應用雙膦酸鹽可抑制骨量進一步丟失，提高內固定物穩定性，降低內固定移位發生率；特立帕肽可促進骨痂形成、提高骨痂礦化程度，改善骨骼生物力學特性。

（4）聯合治療與序貫治療：鈣劑和維生素 D 作為骨質疏鬆症的健康補充劑，需要與抗骨質疏鬆藥物聯合使用。通常不建議同時應用相同作用機制的藥物進行抗骨質疏鬆治療。由於同時應用抑制骨吸收和促進骨形成類藥物缺少對骨折療效的證據，考慮到成本和獲益，不建議這兩類藥物聯合使用。此外，可根據患者病情選擇不同機制抗骨質疏鬆藥物序貫使用，有研究提示應用促骨形成藥物後序貫使用抑制骨吸收藥物，可以預防停藥之後 BMD 下降以及骨折風險的升高。