導讀：肛周壞死性筋膜炎（PNF）是一種早期診斷困難、進展迅速的嚴重感染性疾病，如果治療不及時，可導致膿毒血癥及多器官衰竭，甚至死亡。目前，中國尚缺乏統一規範的PNF診治共識或指南，致各醫療機構診治水平參差不齊。未能正確認識疾病的嚴重程度，會延誤最初的清創手術，從而增加病死率。

壞死性筋膜炎1例。入院時以直腸肛門周圍膿腫為診斷，檢查時一過性暈倒，核磁顯示感染部位較深，以穿刺針穿刺，引流出灰色膿液，伴有惡臭氣體排出。結合檢查，考慮壞死性筋膜炎。

病例簡介

患者：XX，男，28歲。

主訴：左側肛周腫痛5天，發熱2天。

現病史：5天前無明顯誘因出現左側肛周腫痛，呈持續性脹痛，坐立不安，腫塊逐漸增大，目前大小約10×10cm，2天前出現發熱，體溫39.5℃，肛門墜脹感明顯，疼痛導致恐懼排便，無腹痛、便血，無腹瀉、便祕等不適；在當地醫院輸液（具體不詳）治療，效果不佳，腫物仍持續存在不消退，自覺墜脹不適，影響生活，為求系統治療，來我院就診，門診以“1、直腸肛門周圍膿腫、2、混合痔”為診斷收入病房，自發病以來，神志清，精神一般，飲食、睡眠可，大便困難、小便通暢，體重較前無明顯變化。

入院輔助檢查：2020-09-11

血常規：白細胞 17.78×10^9/L, 紅細胞壓積 50.60 %, 平均血紅蛋白濃度 304.00 g/L, 中性粒細胞百分比 91.60 %, 淋巴細胞百分比 5.90 %, 單核細胞百分比 1.80 %, 中性粒細胞計數 16.29×10^9/L, 淋巴細胞計數 1.05×10^9/L, 血小板分佈寬度SD 17.60 %, C反應蛋白 88.06 mg/L；

糞常規：潛血（膠體金法） 陽性 ；

尿常規：白細胞 57 /μl, 紅細胞 48 /μl；

血脂：載脂蛋白A1 0.82 g/L；

凝血功能：D二聚體（比濁法） 1.79 ug/ml；

傳染病：乙肝病毒表面抗原 >250.00 IU/ml，提示乙肝病毒感染。

新型冠狀病毒抗體檢測：陰性。

肝、腎功能、電解質未見明顯異常。

心臟超聲：心律不齊，床旁彩超結果僅供參考，必要時進一步檢查或門診複查！

胸部DR：心肺未見明顯異常，請結合臨床。

專科檢查（截石位）：左側臀瓣靠近肛門處可見大小約10×10cm腫塊，腫塊高凸，色紅，觸之發熱，質硬，根盤散漫，與周圍組織分界不清。肛門口3、5、7、11點位可見腫物隆起，質韌，色青灰，最大約2×1cm。肛門指檢：肛門緊張，裹指感明顯，肛管左側壓痛明顯，退指未見指套染血；肛門鏡檢：因痛拒檢。

初步診斷：1、直腸肛門周圍膿腫，2、混合痔

患者於2020-09-11 08:26入院，做檢查途中突然出現一過性暈倒，結合病情，考慮感染性休克，立即給予心電監護、氧氣吸入，建立雙靜脈通路，予羥乙基澱粉、乳酸林格鈉注射液補充血容量，抗休克、抗感染、降溫治療，經液體復甦後逐漸好轉，血壓回升，心率減慢。

患者病情急驟，考慮急診手術，請麻醉科主任會診檢視病人，提出：患者存在感染性休克進展風險，血壓不平穩，不建議立即手術。

肛腸科主任醫師再次檢視病人，此時肛周MRI結果回示：直腸周圍及左臀部、會陰部異常訊號，考慮肛周膿腫並周圍軟組織水腫，建議增強掃描檢查。圖附下。

可見氣液平面及組織間隙氣體

為避免膿毒血癥、以及感染性休克的進一步進展，於9月11日下午17:00在局麻下行“肛周膿腫切開引流術+直腸後間隙切開術”，切開後，放出大量惡臭氣體，引流出約50灰黃色濃稠膿液並送檢。

患者左側臥位於病床上，身體靠近床緣，雙膝關節屈曲。常規消毒面板後戴無菌手套、鋪洞巾，用2%利多卡因區域性麻醉。於5點位進針，抽吸膿液約20ml，膿液粘稠，呈灰色，糞臭味，留標本送病理。術剪於5點位腫物凸起處行放射狀切口，進入膿腔頓性分離膿腔間隔，可見大量灰黃色濃稠膿液溢位，約30ml。以生理鹽水、甲硝唑注射液反覆沖洗創腔，直至沖洗出清亮液體，延長切口；沿切口置入兩根橡膠管引流，往引流管內注射生理鹽水，確保引流管通暢，以10號絲線固定於肛周；覆蓋消毒紗布，包紮。

術後給予抗炎、止血、止痛、理療、中藥薰洗、常規換藥等對症支援治療。

2020-09-13

患者仍發熱且體溫不穩定，38.5℃＞體溫＞37.3℃。

複查血常規：白細胞 22.62×10^9/L, 中性粒細胞百分比 83.30 %, 中性粒細胞計數 18.83×10^9/L, 單核細胞計數 1.43×10^9/L, C反應蛋白 115.31 mg/L，血紅蛋白：123g/L。電解質：鉀 3.20 mmol/L, 鈣 1.90 mmol/L。腎功能：尿酸 166 μmol/L, 總蛋白 55.4 g/L, 白蛋白 29.7 g/L。

白細胞及c反應蛋白均較前增高，且白細胞超過20×10^9/L，出現低蛋白血癥，血紅蛋白降低（貧血徵兆），出現低鈉、低鈣電解質紊亂。感染較前次增加，提示重度感染，檢視患者臀部紅腫範圍，1點位腫塊紅腫更加明顯，範圍較前增大，左側臀部紅腫範圍亦有向後背部擴充套件跡象。結合肛周MRI，左側臀部及會陰部皮下脂肪間隙模糊，見片狀長T1長T2訊號影，邊緣不清，區域性見斑片狀氣體密度影。主任醫師檢視病人後考慮：患者有壞死性筋膜炎可能，應立即行手術治療，避免感染性休克及炎症的快速擴散導致生命危險。

患者於2020-09-13 12:10--2020-09-13 14:30在椎管內麻醉下第一次行“臀部擴創+痔切除術+手術擴肛治療”手術。術後予心電監護，補充營養及電解質，抗感染（奧硝唑+頭孢呋辛）等對症治療。每日4次特大換藥，以甲硝唑沖洗創腔間隙。術後診斷：1.壞死性筋膜炎；2.直腸肛門周圍膿腫；3.混合痔。

2020-09-13病理回示

2020-09-14

體溫恢復正常，但細菌培養似乎失敗了，提示無細菌生長。複查血常規：白細胞 15.41×10^9/L, 血紅蛋白 125.00 g/L, 中性粒細胞百分比78.40 %, 淋巴細胞百分比12.5 %, 中性粒細胞計數 12.08×10^9/L, C反應蛋白 140.27 mg/L。

炎症指標開始下降。

2020-09-15

複查血常規：白細胞 10.68 10^9/L, 血紅蛋白 124.00 g/L, 紅細胞壓積 38.40 %, 中性粒細胞百分比 76.60 %, 淋巴細胞百分比 15.40 %, 中性粒細胞計數 8.18 10^9/L, 單核細胞計數 0.74 10^9/L, C反應蛋白 87.86 mg/L。電解質：鉀 3.70 mmol/L, 鈣 2.00 mmol/L, 尿酸 163 μmol/L, 總蛋白 62.0 g/L, 白蛋白 31.0 g/L, 白蛋白/球蛋白 1.0。

較前好轉，囑患者流質飲食並加強腸內營養。

2020-09-16

患者感肛門下墜明顯，且感染較深，為防止殘留壞死感染灶，保證患者安全，於2020-09-16行第二次擴創，體溫36.6℃。

患者於2020-09-16 08:45---2020-09-16 11:10在腰硬聯合麻醉麻醉下行“擴創術+直腸肛門周圍膿腫搔刮手術”。

2020-09-17

血常規：白細胞 13.19×10^9/L,中性粒細胞計數 11.16×10^9/L, C反應蛋白 56.63 mg/L，血紅蛋白 119.00 g/L。繼續抗感染、補充營養對症治療，每日4次特大換藥，生理鹽水沖洗創腔。

2020-09-18

血常規：白細胞 11.80×10^9/L,中性粒細胞計數 8.55×10^9/L, C反應蛋白 52.37 mg/L，血紅蛋白 129.00 g/L。降鈣素原＜0.05mg/mL。

較前好轉。

2020-09-19

血常規：白細胞 23.72×10^9/L,中性粒細胞計數 21.23×10^9/L, C反應蛋白 31.53 mg/L，血紅蛋白 125.00 g/L。

2020-09-21

血常規：白細胞 14.28×10^9/L,中性粒細胞計數 10.70×10^9/L, C反應蛋白 37.39 mg/L，血紅蛋白 123.00 g/L。

2020-09-22

血常規：白細胞 13.44×10^9/L,中性粒細胞計數 10.47×10^9/L, C反應蛋白 14.67 mg/L，血紅蛋白 126.00 g/L。肝、腎功、電解質未見明顯異常。

2020-09-27

血常規：白細胞 10.08×10^9/L,中性粒細胞計數 7.44×10^9/L, C反應蛋白 2.61 mg/L，血紅蛋白 135.00 g/L。肝、腎功、電解質未見明顯異常。

2020-09-27 15:05-15:55在全身麻醉下行第三次“擴創術”。

2020-09-28複查MRI

2020-10-09

血常規：白細胞 6.14×10^9/L,中性粒細胞計數 3.56×10^9/L, C反應蛋白 1.81 mg/L，血紅蛋白 131.00 g/L。血象恢復正常。

2020-10-12

出院。

2020-10-16

複查。

知識複習

臨床表現：PNF通常發病隱匿，其早期表現與肛周蜂窩組織炎及肛周膿腫的症狀相似，部分患者早期階段可能表現不明顯，但有時數小時內病情急劇惡化，出現持續高熱、心動過速、容量不足、貧血、電解質紊亂、意識障礙等膿毒性休克症狀。

常見病菌：PNF是由多種細菌混合感染、需氧菌和厭氧菌協同作用的結果。最常見的有大腸埃希桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、擬桿菌類、克雷伯菌、梭狀芽孢桿菌和念珠菌等。

診斷：診斷主要建立在臨床表現的基礎上，結合必要的實驗室檢查。白細胞明顯增多，常高於20×109/L，出現低蛋白血癥、貧血、血小板減少、高血糖症和低鈉血癥等。CT、磁共振成像（MRI）及超聲檢查可探及肛周組織結構紊亂和氣體形成，並可確定健康組織邊緣及軟組織中的液體，幫助了解病變的進展情況。

治療：1.及時清創，術前應優化患者生理狀況。膿毒症患者應給予積極的液體復甦和正性肌力或血管活性藥物支援；對於危重患者，應開放中心靜脈通路，放置導尿管和鼻飼管，給予腸內營養，低蛋白者補充蛋白質；氣管插管和機械通氣也是必要的；請麻醉科醫師會診，首選全身麻醉；應查血型和交叉配血，備血液製品。2.通常選用2~3聯抗生素聯合使用，如三代或四代頭孢菌素、克林黴素、甲硝唑等，必要時可予碳青黴烯類抗生素；根據病情輕重，使用療程在1~2周。

清創手術：使用手術刀片和組織剪，從明顯壞死面板或病灶中心切開，建議環形清創模式，從最嚴重的區域逐漸向外擴充套件，直到健康的軟組織出血為止。根據面板的外觀，壞死區域通常遠遠超出最初預期的範圍。應徹底探查傷口的邊緣和深度，以確保完全切除壞死組織。若面板沒有感染壞死，可行減壓引流切口，清除皮下壞死組織，切口之間予鬆掛線對口引流，對感染累及深部的腔隙予置管引流。若清創不徹底，可增加患者感染性休克和肝腎功能衰竭的發生率。由於本病可危及生命，對清創後是否需要採取進一步的面板覆蓋和重建措施，應放在次要位置，但對於男性應保護睪丸，必要時可將其植入股窩內，待二期修復重建。術中應避免注射稀釋的腎上腺素，儘管可減少出血，但腎上腺素注射會促進沿筋膜平面的感染播散或損害組織活力，出血時可使用電灼法止血。在清創過程中，應從多個部位獲得多個組織活檢和培養物，進行微生物學和組織學評估以確認致病菌，指導敏感抗生素和抗菌敷料的選擇應用。傷口邊緣的標本也可行病理檢查，以確認手術是否已徹底清除所有壞死和感染組織。使用廣譜抗菌液，如0.025%次氯酸鈉或雙氧水反覆沖洗傷口，但對深部組織不推薦使用雙氧水沖洗，以防發生氣體栓塞。抗菌敷料及紗布覆蓋固定，送回重症監護室進行後續治療

二次清創手術：如果患者生命體徵繼續惡化，在保證患者安全情況下，可行MRI檢查以明確是否有殘留壞死感染灶，必要時進行二次手術再次清創。常規換藥時，對於小範圍的壞死組織，應及時清創，平均需要3~4次清創。除了標準的術後血液檢查和定期臨床評估外，建議每6~8 h檢測1次降鈣素原、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和乳酸水平，因為這些實驗室感染標誌物有助於確定重複清創的時機。其中降鈣素原與感染嚴重程度和器官功能障礙密切相關，也有助於指導抗菌藥物的使用時間及療效評估。

診療思考

臨床診斷是一大難關，症狀不明顯的極有可能延誤治療。

白細胞、C反應蛋白、中性粒細胞在9月19日為什麼會升高？

為什麼細菌培養試驗未培養出細菌？

二次、三次清創的標準是什麼？

除了輸液應用抗生素，應該怎麼換藥，需不需要甲硝唑沖洗？

第一次清創術後，患者有肛門下墜感是因為什麼？

一般壞死性筋膜炎者血小板偏低，本例患者卻逐漸升高，為什麼？