一、從臨床困惑到科學突破：一次意外發現
2020 年冬天，我在門診遇到一位特殊的患者：32 歲的陳小姐患有難治性癲癇，同時長期受抑鬱症困擾。常規抗癲癇藥效果有限，她的抑鬱症狀也逐漸加重。抱著試試看的心態，我在她的治療方案中加入了低劑量的舍曲林（一種抗抑鬱藥）。三個月後，奇蹟出現了 —— 她的癲癇發作頻率下降了 60%，情緒也明顯改善。
二、共病之謎：癲癇與抑鬱的 “雙向奔赴”
1. 資料背後的關聯
- 癲癇患者中，30%-50% 合併抑鬱症（普通人群僅 6.7%）
- 抑鬱症患者癲癇風險增加 2-3 倍
- 顳葉癲癇患者抑鬱發生率高達 70%
2. 共同的神經基礎
- 5 - 羥色胺系統：海馬區 5-HT1A 受體異常同時影響情緒調節和神經元興奮性
- GABA 系統：γ- 氨基丁酸既是抑制性神經遞質，也參與抗抑鬱作用
- 炎症因子：IL-6、TNF-α 等促炎因子在兩種疾病中均顯著升高
三、抗抑鬱藥的 “跨界” 機制：不止調節情緒
1. SSRIs 類藥物（如舍曲林、西酞普蘭）
- 直接作用：抑制神經元對 5 - 羥色胺的再攝取，提升突觸間隙濃度
- 間接作用：
- 增強 GABA_A 受體功能，抑制神經元過度放電
- 降低海馬區 NMDA 受體敏感性，減少興奮性毒性
2. SNRIs 類藥物（如文拉法辛）
- 同時調節 5 - 羥色胺和去甲腎上腺素
- 研究發現：文拉法辛可使癲癇閾值提高 23%（動物實驗資料）
3. 其他機制
- 抗氧化作用：氟西汀能降低活性氧簇（ROS）水平，保護神經元
- 神經營養：西酞普蘭促進 BDNF（腦源性神經營養因子）表達，修復海馬損傷
四、臨床證據鏈：從個案到大規模研究
1. 關鍵研究回顧
| 研究型別 | 藥物 | 樣本量 | 主要結論 |
|---|---|---|---|
| 隨機對照試驗 | 舍曲林 | 120 例 | 治療組癲癇頻率降低 41%（p<0.01） |
| 佇列研究 | 西酞普蘭 | 587 例 | 長期使用使癲癇風險下降 34%（HR=0.66） |
| 薈萃分析 | SSRIs 類 | 8 項研究 | 總體有效率 62%，無嚴重藥物相互作用 |
2. 真實世界案例
- 日本 2024 年癲癇治療指南新增：對於合併抑鬱的癲癇患者，可優先考慮 SSRIs 作為輔助治療
- 美國癲癇學會（AES）2025 年共識：舍曲林、艾司西酞普蘭被列為 B 級推薦
五、使用指南：必須注意的 5 個要點
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藥物選擇
- 避免：氯丙咪嗪（降低癲癇閾值）、安非他酮（驚厥風險高）
- 優選：舍曲林（FDA 妊娠 B 級）、艾司西酞普蘭（藥物相互作用少）
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劑量調整
- 起始劑量：成人 12.5-25mg / 天（約常規抗抑鬱劑量的 1/4）
- 滴定週期：每 2 周增加 12.5mg，最大劑量不超過 100mg / 天
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藥物相互作用
- 卡馬西平、苯妥英鈉會加速 SSRIs 代謝（需增加劑量 20%-30%）
- 丙戊酸鈉與 SSRIs 聯用可能增加出血風險（監測 INR）
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特殊人群
- 兒童：建議從 6.25mg / 天開始，密切監測腦電圖
- 孕婦：僅在利大於弊時使用，優先選擇舍曲林
六、爭議與未來方向
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尚未解決的問題
- 最佳療程：目前建議至少維持 12 個月
- 基因型差異：CYP2D6 慢代謝者需調整劑量
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前沿研究
- 鼻內給予艾司氯胺酮（兼具抗抑鬱和抗驚厥作用）
- 光遺傳技術：靶向調節 5-HT 神經元治療共病
醫學的魅力在於跨界連線
從最初的偶然發現，到如今越來越多的循證支援，抗抑鬱藥在癲癇治療中的應用展現了神經科學的複雜與精妙。作為醫生，我始終提醒患者：任何藥物使用都需在專業指導下進行，尤其是涉及兩種複雜疾病時，個體化治療方案至關重要。
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