坊間早有傳言，很多患者和部分醫生也深信“靶向藥出現副作用是有效的前兆，副作用越大也就預示著靶向藥效果越好，副作用消失可能就要耐藥了”，今年的免疫治療方面曾有文章，部分免疫相關的副作用，尤其是用藥後繼發的甲狀腺功能異常預示這用藥有效率可能更高（純統計結果，無法用作患者個人判斷），那麼靶向藥會不會也有這方面的狀況呢？

靶向藥的副作用產生原因和處理辦法，我們曾用兩期肺騰講堂做詳細的闡述。

往期回顧戳↓

今天，我們就借用面板-黏膜損傷，也就是皮疹、潰瘍、腹瀉的副作用原理來剖析一下這三個傳言：

靶向藥出現副作用是有效的前兆→真的假的？

副作用越大也就預示著靶向藥效果越好→真的假的？

副作用消失可能就要耐藥了→真的假的？

這張圖是上一期肺騰講堂裡用到的。

靶向藥對面板和黏膜的損傷源於這些位置的部分細胞都有持續生長的能力，需要EGFR等生長相關基因的產物調節，也就出現了靶向藥的靶點，於是，流浪到這裡的靶向藥就責無旁貸地發揮了抑制/殺傷的作用，干擾了這些細胞的正常代謝或者造成新生細胞不足以替代老化的細胞，皮疹、潰瘍、腹瀉也就隨之產生，那麼跟肺癌的基因表達有關係嗎？完全無關啊，不論肺上的腫瘤是否有EGFR等基因的變異從而驅動肺癌的發生和進展，面板都有進行新陳代謝，哪怕是代謝減緩的冬天。

好吧，弄錯了，換一個。

那麼從副作用產生原理來說，我們可以明確，你的面板和黏膜不會冬眠，靶向藥的副作用損傷只有輕與重，人體的承受能力只有強與弱，對於副作用的困擾只有敏感與不在乎，但是絕不存在副作用的有或無的區別，也就是說，副作用是必然存在的，可是藥物是必然有效嗎？很好，我們把一個複雜的生物學機理轉換成直觀感受就可以判斷的邏輯問題就能解決：

靶向藥出現副作用是有效的前兆→胡扯，該複查就去複查，別做夢了！

當然，選擇用藥的前提往往都是做了相關的基因檢測，腫瘤有對應的靶點，這時候有效率很高，完全可以期待一個美好的結果，何苦拿一個不相關的指標給自己猛灌雞湯呢？就像把原有存在於傳統文化裡的精神美德假借一個炮製的英雄人物來宣傳一樣荒唐。還有，正常人吃了靶向藥會怎麼樣？副作用會有，那麼也預示起到治療作用嗎？這是更容易判斷的邏輯問題。

副作用越大也就預示著靶向藥效果越好→這個和個人狀況有關，還不是完全的沒有道理，但是偏向於極端狀況的反例不能忽視，而非普遍規律。

這個原理在化療和抗病毒治療中相對更為明顯，叫做量效關係，把腫瘤泡在高濃度的化療藥裡幾乎都能毒死，把病毒放在雙黃連或者板藍根裡也幾乎都能齁死，但是證明它們一定有效嗎？如果這個能佐證有效，那麼人體的耐受度要到什麼程度才可以？

有兩種患者實際存在的極端狀況：

（1）常規劑量有效治療的情況下，身體狀況完全不敏感或者自身修復能力極強。我們有開胸術後不需要止疼藥的，也有紫杉醇+順鉑化療後完全沒有任何脫髮、嘔吐的，當然還有靶向治療十分有效卻副作用不明顯而完全被忽略的。

（2）常規劑量治療無效，需要額外增大，原因在於代謝功能異於常人，藥物無法在腫瘤部位到達治療劑量。

因此，可以說副作用和靶向藥效果不一定成正比，副作用主要是和患者的自身修復能力、耐受能力、代謝能力有關，靶向藥的藥效主要取決於靶點敏感性、藥物濃度、代謝能力還有少數未知因素的干擾，一句話，療效是查出來的，不是副作用感受出來的。

副作用消失可能就要耐藥了→別嚇唬自己了。

患病的事實在確診那一刻已經讓一些人精神崩潰，能順利治療並且有效很不容易，每個咬牙堅持治療的患者都是自己的英雄，結果由於身體狀況的好轉，或者有靶點的正常細胞可以透過自身調節適應了靶向藥的摧殘，副作用變得不明顯以至於感受不到，這時反而擔心，實在沒必要。簡單說，副作用是藥物和人體的關係，療效是藥物和腫瘤的關係，複雜一些就是靶向藥是否繼發耐藥的主要因素是腫瘤的異質性（先天的多基因異常或者多種不同型別的瘤株）和“異化性”（暫且叫這個名字吧，後天產生了其他的基因變異的瘤株，導致耐藥），腫瘤的併發症或許可以用於判斷是否耐藥進展，例如腦轉移的一系列症狀、骨轉移的疼痛等等，但是副作用沒有這個功能。

下週肺騰講堂，我們借貝伐珠單抗和安羅替尼，說說大分子抗血管藥和小分子抗血管藥的區別和應用。