2020年註定是意義非凡的一年，新冠疫情席捲而來，全世界人民、醫生為抗擊疫情做出了卓越的貢獻，世界格局也隨著疫情來襲翻天覆地的變化。
在冠脈介入領域，2020年同樣也是具有劃時代意義的一年，多個重量級的介入研究重磅來襲，介入治療也走向新篇章。2020年AHA大會上來自紐約西奈山伊坎醫學院的Jacqueline E. Tamis-Holland教授對2020年的大型冠脈介入研究進行了精彩的總結講解，下面讓我們一起享受這一場學術盛宴吧！
會議主要從冠脈介入的三個方面進行了相關研究的論述：
抗血小板治療；左主幹病變：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）vs 冠狀動脈旁路移植術（CABG）；分叉病變支架技術。高出血風險老年患者還是要用氯吡格雷！POPular-AGE研究一錘定音
目前診斷老年人ACS、PCI術後抗血小板治療的方案存在爭議，不同的P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷 vs 替格瑞洛 vs 普拉格雷）對於老年ACS、PCI術後患者來講，其功效、安全性是否一致？
圖1：POPular-AGE研究
今年4月，發表於著名醫學雜誌《柳葉刀》上的POPular-AGE[1]研究納入了1002名70歲以上非ST段抬高型ACS患者，隨機納入氯吡格雷組或新型抗血小板藥物組（替格瑞洛、普拉格雷），隨訪12個月。
結果表明：氯吡格雷組的出血事件明顯少於新型抗血小板藥物組（17.6% vs. 23.1%, HR=0.74, P=0.03）。在心梗、全因死亡、卒中等心血管事件方面，兩組無明顯統計學差異。
在臨床淨獲益（死亡、心梗、卒中和出血事件的複合終點）方面，氯吡格雷的絕對風險下降3.4%。該研究推薦：在老年非ST段抬高型ACS人群中，P2Y12受體拮抗劑中應當選擇氯吡格雷，尤其是高出血風險的患者。
基因指導下的氯吡格雷治療，
有必要嗎？
目前僅20%-40%應用氯吡格雷的患者具有持續的高抗板效能，大部分患者應用氯吡格雷抗板效能下降是因為CYP2C19基因功能缺失（loss-of-function，LOF）。攜帶CYP2C19 LOF等位基因的患者心臟主要不良事件及支架內血栓的發生風險也更高。
圖2：TAILOR-PCI
那麼根據基因分型來指導PCI術後的患者進行抗板治療，是否能改善患者的預後呢？
TAILOR-PCI[2]研究給出了答案，共1849名CYP2C19功能缺陷的PCI術後患者被納入分析，隨機分配至根據基因分型（是否攜帶LOF基因）指導治療組和常規治療組，隨訪1年。
結果表明，無論是心血管事件（心血管死亡、心梗、卒中、支架血栓）還是出血事件，兩組都沒有明顯統計學意義。但是上圖我們從圖A中能看出，兩組直觀上看，差別還是有的（基因分型指導治療組12個月時MACE事件發生率下降34%，但未達統計學差異，P=0.056），可能是事件發生率太低，樣本量不足，隨訪時間短造成的。
但是透過事後分析，發現根據基因指導治療在用藥後的前三個月可以顯著獲益（風險下降80%，HR=0.21，P=0.001）。雖然該研究沒有得出陽性結果，但是在基因指導治療這一方面應當總結前人研究的不足並改正，繼續深入研究。
P2Y12受體拮抗劑該何時用？PCI與CABG究竟誰更好？多項研究來襲！
對ACS患者造影或PCI前予P2Y12受體拮抗劑負荷治療是被大家所認可的，但是給予P2Y12受體拮抗劑的時間在術前，還是在術中、還是在術後，並沒有明確的研究，來自JACC的DUBIUS研究[3]給了我們一個答案。
圖3：DUBIUS研究
共1432名非ST段抬高型ACS患者被納入研究，隨機分成兩組，一組術前給予P2Y12負荷量，另一組在手術已開始或手術結束時給予負荷量，結果表明心血管事件（心血管死亡、心梗、卒中）或出血事件（BARC分型3-5型）均無顯著統計學差異。
講者認為在術前給予P2Y12負荷量應當考慮以下問題：1.出血風險；2.可能需要CABG；3.造影的時間。相對於給予負荷量，及早造影明確病變更重要。
關於在左主幹病變，究竟是PCI治療還是CABG治療，哪一個更好，是一個存在爭議的問題，既往研究中：
Syntax研究[4]表明：在Syntax積分<33分以下的左主幹病變患者中，PCI和CABG的MACE發生率相似；Excel研究[5]納入1905名Syntax<33分的左主幹病變患者，結果表明：PCI組和CABG組主要終點（死亡、卒中、心梗）無明顯差別，但是PCI組5年死亡率要高於CABG組；NOBLE研究[6]表明，在無保護左主幹病變中，PCI的5年再發心梗及再次血運重建率明顯高於CABG組。2020年關於左主幹病變又有哪些重磅研究呢？下面讓我們一起欣賞。
先讓我們看一篇2020年2月份發表於European Heart Journal上的一篇Meta分析[7]。
圖4：術後全因死亡、心源性死亡、心梗發生率及再次血運重建Meta分析結果
從圖4中我們可以看出，對於左主幹病變，PCI和CABG術後全因死亡、心源性死亡、心梗發生率無明顯區別，但是在再次血運重建方面，PCI的發生率明顯高於CABG。
2017年DKCRUCH-V研究[8]結果的公佈，明確了雙支架技術在左主幹病變中的地位。隨後關於複雜分叉病變如何定義的方法得以發展，2020年關於分叉病變又有哪些值得期待的研究呢？
里程碑！DEFINITION II研究公佈
DEFINITION II[9]研究是我國陳紹良教授於2020年6月發表於European Heart Journal的一篇關於複雜分叉病變的重磅研究，共入組660例複雜分叉病變（由Definition標準診斷）的冠心病患者隨機分配至雙支架術式或provisional術式，隨訪一年。
圖5DEFINITION II研究
圖中可見，針對複雜分叉病變，雙支架術式的靶血管心梗，靶病變再次血運重建、靶病變失敗的發生率要明顯低於provisional術式。
該研究結束了20年來業內對於分叉病變術式選擇的爭議，具有里程碑意義，但是講者認為要嚴格把握複雜分叉病變的定義，所有的分叉病變不能一概而論。
總結
POPular-AGE研究：對於老年非ST段抬高型ACS患者，氯吡格雷優於其他P2Y12受體拮抗劑。TAILOR-PCI研究：根據基因指導治療PCI術後抗板治療，無論是心血管事件還是出血事件，未見明顯受益。DUBIUS研究：無論是PCI術前給予P2Y12受體拮抗劑負荷量，還是在手術開始時或結束時給予，對心血管事件和出血事件無影響。關於左主幹病變的Meta分析：對於左主幹病變，PCI和CABG術後全因死亡全因死亡、心源性死亡、心梗發生率無明顯區別， PCI血運重建發生率明顯高於CABG。DEFINITION II研究：針對複雜分叉病變，優先選擇雙支架術式。2020年是冠脈介入發展史上精彩絕倫的一年，多項重磅研究的推出，必將開啟冠脈介入治療的新篇章，2020 AHA對冠脈介入的總結既是結束，也是新的開始！
參考文獻：
1. Gimbel M, et al. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2020 Apr 25;395(10233):1374-1381.
2. Pereira NL, et al. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Aug 25;324(8):761-771.
3. Tarantini G, et al. Timing of Oral P2Y12 Inhibitor Administration in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2020 Nov 24;76(21):2450-2459.
4. Mohr FW, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013 Feb 23;381(9867):629-38.
5. Stone GW, et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2019 Nov 7;381(19):1820-1830.
6. Stone GW, et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2019 Nov 7;381(19):1820-1830.
7. Ahmad Y, et al. Mortality after drug-eluting stents vs. coronary artery bypass grafting for left main coronary artery disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2020 Sep 7;41(34):3228-3235.
8. Chen SL, et al. Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 28;70(21):2605-2617.
9. Zhang JJ, et al. Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITION II trial. Eur Heart J. 2020 Jul 14;41(27):2523-2536.