2020年10月，中華醫學會內分泌學分會與中華醫學會糖尿病學分會聯合制訂的《GLP-1受體激動劑用於治療2型糖尿病的臨床專家共識》（簡稱《共識》）正式釋出，該《共識》將最新的國際糖尿病管理指南與最新的臨床研究證據相結合，對GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）的聯合用藥方案以及適用人群範圍、GLP-1RA對心血管和腎臟結局的獲益等方面做了更新。健康界有幸採訪到該《共識》的共同執筆人之一北京大學第三醫院內分泌科主任洪天配教授，詳細闡述GLP-1RA的獨特優勢及臨床使用的推薦建議。

專家簡介：洪天配教授

北京大學第三醫院內分泌科主任，二級教授、主任醫師、博士生導師

近年來，新上市的抗糖尿病新藥越來越多，主要集中在三大類：GLP-1受體激動劑(GLP-1RA)、DPP-4抑制劑(DPP-4i)、SGLT-2抑制劑(SGLT-2i)，其中GLP-1RA、DPP-4i同屬於腸促胰素類藥物。洪天配教授介紹，在這三類藥物中，GLP-1RA的優勢表現為強效降糖，其降糖療效比DPP-4i更好，也比SGLT-2i更強。

GLP-1RA能夠透過葡萄糖濃度依賴性的方式來促進胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，並能抑制食慾和延緩胃排空，在降糖的同時不會引起低血糖。“另外，全面的獲益是GLP-1RA最顯著的優勢，它能夠在強效降糖的同時，可以減輕體重，降低收縮壓，改善血脂異常，還具有改善代謝應激、抗炎、改善血管內皮功能及血管舒縮功能、抗動脈粥樣硬化等效應，具有心血管和腎臟結局的獲益。”洪天配教授介紹。

2型糖尿病患者最主要的死亡原因是心血管疾病。已有研究顯示，糖尿病人群罹患心血管疾病的風險顯著增高，是非糖尿病人群的2~3倍。近年來，ELIXA、LEADER、EXSCEL、REWIND等大型的心血管結局研究（CVOT）研究結果先後公佈。業已證實，部分GLP-1RA具有明確的心血管獲益，可以減少主要不良心血管事件（MACE，即心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的複合終點）。其中，REWIND研究顯示，在既往伴有或不伴心血管疾病的2型糖尿病患者中,度拉糖肽能夠降低MACE的發生風險，是目前唯一一個被證實具有心血管疾病一級預防和二級預防獲益的GLP-1RA。

“GLP-1RA作為強效降糖藥物，在口服降糖藥治療血糖不達標、合併多種心血管危險因素或確診心血管疾病的2型糖尿病患者中有很大的用武之地。”洪天配教授認為，“以往的糖尿病診療指南更多強調‘step-by-step’，即單藥治療血糖不達標才會考慮下一級的治療。2020年版美國糖尿病學會(ADA)指南則推薦，對於2型糖尿病合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、心力衰竭（HF）、慢性腎臟病（CKD）的患者，在治療時應該優先考慮有改善心血管和腎臟結局作用的降糖藥物。”這就進一步強調了有心腎保護證據的降糖藥物在2型糖尿病管理中的重要性。

“另外，當口服降糖藥療效欠佳或血糖控制不達標時，GLP-1RA應在胰島素之前使用，作為注射治療方案的首選。”洪天配教授強調，“儘管如此，所有新型降糖藥在強調心腎保護時，不要忘記它最根本的底色是降糖作用”。

循證醫學研究證據推動了國內外指南及專家共識的更新。2020年1月更新的ADA糖尿病診療指南中，與2019年版ADA指南相比，除了仍然推薦二甲雙胍作為一線治療以外，強調了對於2型糖尿病合併ASCVD或高危因素、HF或CKD的患者，無需考慮基線糖化血紅蛋白（HbA1c）水平高低或個體化HbA1c控制目標達到與否，均應優先使用具有心血管和腎臟獲益證據的降糖藥物，如GLP-1RA。

《共識》也結合了最新臨床研究證據，著重在治療時機、聯合用藥、心血管和腎臟獲益、適用人群等方面進行相應的更新。

《共識》指出，在二甲雙胍存在禁忌證或不耐受時，已獲批單藥治療適應證的GLP-1RA可以作為2型糖尿病（尤其是超重或肥胖患者）的起始降糖治療藥物選擇之一。目前，中國國家藥品監督管理局（NMPA）批准具有單藥治療適應症的GLP-1RA周製劑只有兩個，即度拉糖肽和洛塞那肽。此外，基於REWIND研究中度拉糖肽在心血管獲益方面的研究結果，《共識》提出，對於2型糖尿病合併ASCVD或心血管風險極高危的患者，無論基線HbA1c水平高低或個體化HbA1c目標值是否達到，建議聯合具有心血管獲益證據的GLP-1RA，以降低心血管事件風險。

洪天配教授強調，度拉糖肽因其心血管綜合獲益證據較為明確，未來在2型糖尿病合併ASCVD或心血管風險極高危/高危的患者中具有非常重要的臨床價值。相對而言，其他GLP-1RA的研究證據大多數侷限於有確診心血管疾病病史的2型糖尿病患者，尚缺少相應的一級預防研究證據。

目前在CVOT研究中獲得心血管保護證據的GLP-1RA包括利拉魯肽、司美格魯肽、阿必魯肽（國內未上市）及度拉糖肽，但前三個藥物都是在確診心血管疾病的2型糖尿病患者作為主要研究物件的研究設計中得到心血管獲益的證據，而度拉糖肽是唯一一個以心血管高危因素的2型糖尿病患者作為主要研究人群的研究設計中獲得降低心血管事件風險的陽性結果。

另一方面，度拉糖肽作為周製劑，一週一次注射、使用便捷；且其隱藏式針頭設計也提高患者對注射治療的接受度和依從性。與甘精胰島素頭對頭比較的臨床研究顯示，度拉糖肽有更好的降糖療效，更高的HbA1c達標率，更小的低血糖風險。洪天配教授認為，在2型糖尿病的管理中，無論患者合併確診心血管疾病史或多種心血管危險因素，還是血糖控制不達標，度拉糖肽都是一個非常有用的降糖工具。

洪天配教授指出，GLP-1RA的適用人群比較廣泛，首先是合併ASCVD或心血管風險極高危/高危的2型糖尿病患者；其次為超重或肥胖（特別是有減肥意願）的2型糖尿病患者；再者，既往有過低血糖史（尤其是反覆出現低血糖）的2型糖尿病患者。最後，如果不考慮經濟因素，大部分處於病程早期的2型糖尿病患者使用GLP-1RA也可能從中獲益，因為GLP-1RA可能改善胰島β細胞功能。

儘管如此，任何藥物的選擇，都需要綜合考慮其有效性、安全性、方便性和藥物可及性，同時還要考慮患者的支付能力和偏好等方面的因素。

洪天配教授坦言，GLP-1RA比胰島素的適用人群更為廣泛，但卻沒有胰島素幸運，因為胰島素誕生於缺醫少藥的舊年代，而GLP-1RA則誕生於有多種降糖藥物可供選擇的新時期，要在臨床上被廣泛使用，還有很長的路要走。

總而言之，糖尿病及其併發症正在嚴重威脅國人的健康和生命，強效降糖並儘早控制心血管併發症風險是幫助患者改善生活質量的關鍵。傳統降糖藥具有良好的降糖療效，但沒有心血管獲益證據，新型抗糖尿病藥物GLP-1RA的出現正在打破這一限制，有望幫助醫患達到強效降糖與綜合獲益的完美平衡。