第一次成功的肺癌手術案例（1933年 JAMA）

今天主要站在外科醫生的角度談談肺癌。1933年，Evarts A. Graham教授對一名患有肺鱗狀細胞癌的患者進行了左全肺切除術，並將文章發表在《美國醫學會雜誌》（JAMA）。Evarts A. Graham教授是非常著名的胸外科醫生，這也是世界上第一例應用外科手段治療肺癌的病例。1933年距離現在已經過去了將近90年，可見那時開展一例肺癌的外科手術是件非常了不起的事情。

Evarts A. Graham教授

做全肺切除術的這個病人存活下來，沒有復發，文章發表得也很好。但後來又做了19例全肺切除術，手術結果都不是很成功，文章也沒再發表。並且作者本人最終死於肺癌。

上世紀60年代，手術治療肺癌已不再行全肺切除術，而是肺葉切除加淋巴結清掃術，全肺切除術已不是最佳選擇。

胸腔鏡的原理機制

上世紀90年代，開始發展胸腔鏡，也稱為胸部微創外科手術，實際上準確的概念就是胸腔鏡手術。

最早是在胸腔上打四個孔做手術，後來標準的胸腔鏡是打三個孔做手術，逐步開展了雙孔、單孔胸腔鏡技術。現在不論打幾個孔，都沒有大切口了。

現在又發展了機器人肺癌手術，這種手術還需要打四個孔。

外科手術與科學和藝術

上面的兩張圖片不是我們做外科手術的圖片，現在很難找到這種大切口的圖片了，做肺移植都不會有這麼大的切口。下面的兩張圖片是我們科做的手術。現在不管是三個孔還是一個孔，切口都很小，大概3~4cm。所以現在進入了微創時代。

拋開致癌因素來說，我個人認為早期發現肺癌有兩大原因。第一，人口老齡化，如果把年齡因素去掉的話，肺癌的增長速度看起來並沒那麼迅速；第二，CT的普及，在北京做一個胸部CT大概121元。因為薄層CT的普及，我們會發現很多早期肺癌，也就是說發現了許多肺小結節，但是肺小結節絕不等同於肺癌。

上圖所示，現在不但做CT，還能做CT三維成像。透過CT三維成像可以看到小結節位於肺的哪個段。肺癌的外科手術剛開始是全肺切除術，發展到肺葉切除術，再發展到肺段和亞肺段切除術，更加精確切除。如果沒有影像學的進步，外科醫生是不可能實現的，因為你發現不了這麼小的結節，這麼早期的肺癌，也不可能透過精確定位找到肺小結節。

上圖所示，在CT上發現一個結節，再精確定位。可以隨便剪裁，把氣管、血管或者動脈剪掉，用不同的顏色標清不同的肺段，結節的位置也看得很清楚。無論是胸腔鏡手術，還是機器人肺癌手術，外科醫生就知道準確地切除哪段或者哪個亞段。

這是手術切除後的標本：

這是為期10年（2001年~2011年）的CT檢查照片：

2001年左肺下葉的小結節非常小，10年後稍微長大了一點，手術切除後為腺癌。給大家展示這組圖片是因為總有病人詢問，像第一張圖片的小結節會不會是肺癌，我不能告訴他不是肺癌，但是我可以告訴他這個結節並不可怕。對於是否要做手術切除，如果10年前做手術切除，10年生存率沒有問題，現在切除了，往後10年生存率依舊沒有問題。由此可以斷定這種肺癌是惰性的。

新分類肺腺癌的組織學特點

現在新分類肺腺癌的組織學特點更加詳細。比如不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）這三種肺癌從病理角度來說，發展得非常緩慢。附壁生長為主的浸潤性腺癌發展的也比較緩慢。但是實性、微乳頭成分高、氣腔轉移的這三種病理型別出現的話，會比較險惡。

腺瘤樣不典型增生 AAH

手術切除後病理結果為AAH，現在歸類為腺癌，過去我們管它叫癌前病變。

浸潤前病變-原位癌AIS

5mm左右純磨玻璃結節，臨近胸膜，病理原位癌。原位癌應用楔形切除術就可以。過去也把原位癌稱為癌前病變，其實它也是浸潤前病變。

微浸潤腺癌-MIA

部分實性磨玻璃結節，中心有實性成分，直徑小於5mm。MIA的手術效果非常好，不必做肺葉切除。

浸潤性腺癌-Lepidic predominant

如果是附璧生長為主的浸潤癌，手術效果非常好；如果是實性的、微乳頭成分高的浸潤癌，手術效果不佳。

我們再來看看囊腔

男，51歲，右肺上葉浸潤性腺癌，實性結節位於囊腔外部，形態學分型為Ⅰ型。病變邊緣見分葉，囊腔內可見分隔。

女，64歲，左肺下葉浸潤性腺癌，實性結節位於囊腔內部，形態學分型為Ⅱ型。病變形態不規則，邊緣見分葉，囊腔內可見分隔，周圍可見胸膜牽拉徵。

女，55歲，右肺上葉腺癌，囊壁環形增厚，形態學分型為Ⅲ型。病變形態呈類圓形，邊緣可見毛刺徵。

男，65歲，左肺上葉浸潤性腺癌，多房囊腔，形態學分型為Ⅳ型。病變形態不規則，邊緣可見分葉徵及毛刺徵，周圍可見胸膜牽拉徵。大家不要把這些誤認為不是肺癌。

薄壁空洞型肺癌的形態學分型

研究結果：

厚壁空洞型腺癌有更大的腫瘤組織、且多為實性。

厚壁空洞型肺腺癌更傾向於實體為主性浸潤性腺癌。

薄壁空洞型腺癌有更多的吸菸史、更大的空洞。

薄壁空洞型肺腺癌更傾向於附壁為主型浸潤性腺癌。

一名76歲的女性有在右上葉檢測到GGN

我們見到的這些小結節，透過影像學甄別懷疑是早期肺癌，還要做全肺切除嗎？顯然不是，60年代就否定了這種做法。現在NCCN指南並沒有否定肺葉切除加淋巴結清掃術，但是一個小病灶一定要做肺葉切除嗎？能不能肺段切除？

專家介紹

劉德若

醫學博士，主任醫師，北京大學醫學部博士生導師。清華大學博士後導師。中日醫院外科教研部主任，北京醫學會胸外分會主任委員、中國醫促會胸外科分會主任委員。近5年發表SCI論文30篇。曾獲省部級科學技術獎兩項。國家科技進步二等獎，曾獲首都精神文明建設獎，曾獲中國科教文衛體全國醫德標兵。做胸外科手術上萬例。較早在國內開展胸腔鏡手術和肺移植手術，所在的團隊為全國重點專科，2019年度中國醫學科學院全國學科排行榜第7名。

本文完