“ 血液淨化 (blood pufificmion)技術指各種連續或間斷清除體內過多水分，溶質方法的總稱，該技術是在腎臟替代治療技術的基礎上逐步發展而來。目前，血液淨化技術在急診，危重症領域得到廣泛的應用，已經成為了急診， ICU治療急危重症患者的重要技術。”

連續性血液淨化的概述

1、【發展】

1913年，美國Johns Hopkins醫學院John Jacob Abel及其同事用火棉膠製成管狀透析器，用水蛭素作為抗凝劑，對兔進行了2h的血液透析，開創了血液透析技術。1960年，美國學者Serihner等首先提出了連續性血液淨化治療的概念，即緩慢，連續地清除水和溶質的治療方法。1977年，德國學者Kramer等開始利用連續性動脈一靜脈血液濾過 (CAVH)技術搶救腎功能衰竭患者。1979年，Bamauer-Bichof用連續性靜脈一靜脈血液濾過(CVVH)治療伴有血流動力學不穩定的重症急性腎功能衰竭患者。1986年，義大利ClaudioRonco教授首次提出了連續性動脈靜脈血液 透析濾過(CAVHDF)應用於多器官功能障礙綜合徵(MODS)患者。1995年，首屆國際連續性腎臟替代治療(CRRT)會議在美國聖地亞哥正式舉行，確定了CRRT的定義：採用每天連續24h或接近24h的一種長時間、連續的體外血液淨化療法以替代受損的腎功能 。2004年，第九屆CRRT美國聖地亞哥會議上，Ronco教授把CRRT的治療 擴充套件為多器官支援療法(MOST)。目前血液淨化技術已被廣泛應用於急性腎損傷 (AKI)、全身炎症反應綜合徵(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、MODS、嚴重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、嚴重電解質紊亂、藥物或毒物中毒、重症胰腺炎等疾病。

2、【技術原理】

血液淨化包括腎臟替代治療(renalreplacement therapy，RRT)、血液灌流(HP)及血漿置換(PE)等。CRRT是指所有連續24h及24h以上、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱 。RRT基本模式有三類，即血液透析，血液濾過和血液透析濾過。CRRT有多種治療模式，包括CVVH、緩慢連續超濾(SCUF)、連續靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)、連續靜脈一靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、連續性高通量透析(CHFD)、配對血漿濾過吸附(CPFA)、高容量血液濾過(HVHF)、脈衝式高容量血液濾過( PHVHF)等。每一種血液淨化方式都各有特點，且適用於不同疾病或不同狀態。根據相對分子質量大小，可將溶質分為小分子物質(相對分子質量<500)、中分子物質(相對分子質量500—10000)和大分子物質(相對分子質量>10000)。血液透析(HD)：採用彌散、超濾和對流原理清除血液中小分子溶質和過多水分，是常用的腎臟替代治療方法之一，也可用於治療藥物或毒物中毒等。血液濾過(HF)：模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內過多的水分和尿毒症毒素，具有對血流動力學影響小，中分子物質清除率高等優點。血液透析濾過(HDF)：血液透析和血液濾過的結合，具有兩種治療模式的優點，可透過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質。緩慢連續性超濾(SCUF)：透過對流轉運原理，採用容量控制或壓力控制，經過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去 分的一治療方法。治療過程中，不需要使用透析液和置換液 。血液灌流(HP)：將患者血液從體內引到體外迴圈系統內，透過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產物，達到清除這些物質的一種血液淨化治療方法。與其他血液淨化方式結合可形成不同的雜合式血液淨化療法。血漿置換(PE)：是一種用來清除血液中大分子物質的血液淨化療法。將患者血液經血泵引出，經過血漿分離器分離血漿和細胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然後將細胞成分、淨化後血漿及所需補充的置換液輸回體內。配對血漿濾過吸附(CPFA)：全血經血漿分離器分離出血漿，分離的血漿透過合成樹脂柱吸附後再與血細胞混合，繼而流入第二個濾器(血液透析器或血液濾過器 )，行血液透析或血液濾過後回輸至體內的治療方式 。血液淨化在急診的臨床應用

急診應用血液淨化 的 目的主要有兩大類， 一 是急性腎損傷伴或不伴有其他臟器功能的損傷；二是非腎臟疾病或非腎損傷的急危 症狀態，如器官功能不全的支援，緩慢清除水分和溶質，穩定水電解質等內環境 、中毒等 。

1、急性腎損傷 (AKI)：AKI診斷目前採用2012年改善全球腎臟病預後組織(KDIGO)所確立的 KDIGO—AKI診斷標準：48h內血肌酐增高0.3mg/dL(>26．5umol/L)，或血肌酐增高至≥基礎值的1.5倍,且明確或經推斷其發生在之前7d之內或持續6h尿量<0.5mL/(kg·h)

血液淨化治療AKI的指徵：(1)AKI患者伴有血流動力學不穩定；(2)AKI患者伴有顱內壓增高或腦水腫；(3)AKI患者伴有心功能不全；(4)AKI患者伴有高分解 代謝；(5)AKI患者伴有嚴重水、電解質和酸鹼紊亂；(6)AKI伴有肺水腫目前已知各種血液淨化方式均能用於AKI的治療。對血流動力學不穩定的AKI患者，建議採用CRRT或持續緩慢低效透析 (slow low—efeeiency dialysis，SLED）AKI血液淨化的治療時機應根據臨床和實驗室指標的變化趨勢，而非單一尿素氮和肌酐值來決定RRT的時機。一旦出現危及生命的容量、電解質和酸鹼平衡等異常，即應緊急行RRT。對於危重症患者伴有的AKI應早期開始CRRT治療，液體超負荷 (fluid overload，FO)是開始CRRT治療的重要指標之一，當累積的體液超過體質量10％時定義為FO。何時終止CRRT治療的指徵目前無統一標準。推薦患者臨床病情好轉和。腎功能恢復(尿增加)可暫停腎臟替代治療。

2、急性失代償性心力衰竭(ADHF)：

對於液體超負荷(FO)及利尿劑抵抗的ADHF患者，可在腎功能惡化前儘早行血液淨化治療，常用的模式有SCUF和CVVH。體外迴圈血量過大可造成有效迴圈血量不足和嚴重低血壓 ，治療時血流量建議<200mL/min，淨超濾率<30mL/（kg·h)

3、急性中毒

建議藥物或毒物中毒後4～6h內行血液淨化治療，l2h後再進行治療效果較差。對於藥物或毒物劑量較大、中毒症狀明顯的重症患者，經洗胃和內科常規處理後，應立即進行CRRT或HP治療；對於部分中毒症狀不明顯，但伴有一個及以上器官受損的患者，尤其是伴有急性腎衰竭的患者，在出現嚴重併發症之前，即應行血液淨化治療。有機磷中毒有明確血液淨化指徵者，早期CVVH聯合HP效果更佳。毒蕈中毒沒有特效解毒劑，症狀較輕者無須血液淨化治療；症狀較重、血液毒素水平較高者及早行血液淨化治療，推薦CRRT或HP聯合CRRT的序貫治療為首選血液淨化手段。蜂毒中毒多種血液淨化方式有良好的治療作用，包括HD、PD、HP以及HP聯合HD的序貫治療，合併MODS者推薦CVVH。建議常規治療基礎上儘早啟動CRRT治療。毒鼠強中毒建議行CRRT治療，若不具備CRRT治療條件，可連續多次進行HP聯合HD治療，治療時間8～12h。【注】關於各種毒(藥)物中毒血液淨化治療及其模式選擇，由於缺乏有價值的循證醫學研究證 據，臨床醫師應結合毒(藥 )物相對分子質量大小、溶解度、半衰期、分佈容積、蛋白結合率、內源性清除率(包括腎、肝等 )、藥(毒)代動力學及臨床經驗等因素，決定是否進行血液淨化 治療及其模式選擇基於國內專家經驗，對於百草枯中毒，建議應儘快行血液灌流，2—4h內開展者效果較好，可根 據血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器，以後根據血中百草枯濃度決定是否再行血液灌流等相關血液淨化治療。影響毒物清除的特性包括 ：(1)蛋白結合率：毒物主 要與白蛋白結合，只有遊離的毒物才可以被血液淨化清除，結合的毒物只有透過血液灌流清除；(2)分佈容積(Vd)：毒物劑量除以穩定狀態下毒物的濃度，代表毒物在血管內外分佈的比例。

4、膿毒症：

CRRT治療膿毒症的時機建議早期干預，診斷膿毒症休克12～48h內開始CRRT治療。“早期治療的時機”：建議臨床醫生可將危重患者入院或人住ICU的天數、AKI標準和器官 (MODS、SOFA)及全身病情(APACHE Ⅱ)評判的標準結合，制定早期開始CRRT治療的指標。膿毒 症等需器官支援治療的前提下，儘早開始CRRT治療。血液濾過作為一種 血液淨化模式，可清除導致感染性休克血流動力學崩潰的炎性分子，從而改善預後。

5、重症急性胰腺炎(SAP)

SAP以胰腺出血壞死為特徵，病死率高達20％一30％ ，早期死亡的原因主要是全身炎症反應綜合徵繼發的MODS，SAP的晚期死亡多和感染導致的膿毒症有關。SAP行CRRT治療應在確診48～72h內進行，伴有以下情況者可立即治療：(1) 急性腎功能衰竭，或尿量≤0．5mL/（kg·h)；(2)2個或2個以上器官功能障礙；(3)早期高熱(>39℃)、伴心動過速、呼吸急促，經常規處理效果不明顯者；(4)嚴重水電解質紊亂；(5)胰性腦病或毒性症狀 明顯者；(6)急性肺損傷或 ARDS。CVVH、CVVHDF是合適的CRRT治療模式 ，建議高容量血液濾過，治療劑量不低於35mL/(kg·h)。

6、嚴重創傷

嚴重創傷患者常合併嚴重的橫紋肌溶解綜合徵和膿毒血癥，儘快清除肌紅蛋白和炎症介質是治療的關鍵。建議採用CVVH或 CVVHDF模式治療，置換液流量>35mL/（kg·h)，如果可行 ，建議採用持續 HVHF模式治療，急性期推薦置換量≥3L／h。並根據病情，聯合血漿置換和(或)內毒素吸附等技術。嚴重創傷患者開展CRRT治療時，首選區域性枸櫞酸鹽抗凝。採用區域性枸櫞酸鹽抗凝時，枸櫞 酸的劑量應<26mmol／h。

7、急性電解質紊亂

急性血鈉異常：血清鈉濃度 ≤120mmol/L界定為重度低鈉血癥。對AKI、慢性腎衰竭、腎病綜合徵、心力衰竭 、嚴重創傷、燒傷、膿毒症和MODS、中毒等合併有嚴重低鈉血癥患者應考慮應用 CVVH治療。重度高鈣血癥：對於血清鈣濃度介於18～20mg/dL(4.5—5mmoVL)並有神經系統症狀，但迴圈 系統穩定的重度高鈣血癥患者，除藥物治療外，應考慮使用無鈣透析液進行血液透析。高鉀血癥 常規措施療效不佳的嚴重高鉀血癥危及生命者，需要進行血液淨化治療，HD是合適的模式。透析後鉀 反彈較大的患者可能需要每日透析或者行CRRT以避免發生反覆重度高鉀血癥。血液透析是首選方案，因為CRRT糾正高鉀血癥較為緩慢。HD每小時可去除25—50mEq的鉀離子，速度差 異取決於初始血清鉀濃度、選用透析儀的型別和表面積、血液流速、透析液流速、透析時間長短和透析液鉀濃度。決定去除鉀離子速率的主要因素之一是血漿和透析液的鉀濃度梯度。所有血液透析後去除了鉀離子的患者均會發生血清鉀濃度反彈性升高，這是因為透析時血清鉀離子濃度下降產生了一個使鉀離子向細胞外移動的梯度。因此，通常不應在血液透析完成後立即檢測血清鉀濃度，此時測得的結果可能存在誤導性。

8、中暑

熱射病 (heatstroke，HS)，即重症中暑，是由於暴露在高溫高溼環境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有面板灼熱、意識障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統損傷的嚴重臨床綜合徵。對患者的受損器官進行對症支援治療，CRRT是一種不可或缺的手段。

9、聯合體外膜肺氧合

ECMO原理是將體內的靜脈血引出體外，在血泵的驅動下，經過膜式氧合器氧合，再輸回患者體內。動力泵產生迴圈動力血液的轉流減輕了心臟負荷、增加臟器灌注，膜式氧合器代替肺的工作，提高了血液的氧合，使全身氧供和血流動力學處在相對穩定的狀態。RRT是ECMO輔助中FO和AKI的有效治療手段。

參考：血液淨化急診臨床應用專家共識[J]. 中華急診醫學雜誌,2017,01:24-36.

穿上白衣的那一刻，我便與你風雨同行！

加油吧，血透人！