鋁中毒 鋁中毒可引起低轉化骨病，還可引起小細胞低 色素性貧血（見到這種貧血不要光想到鐵缺乏）、 痴呆、震顫和言語不利。使用地表水的城市，由於水中有大量懸浮顆 粒，需要加入明礬（氫氧化鋁）使顆粒沉澱。鋁 在自來水中以化合物形成存在，以鋁離子形式存在的量很少，因此與樹脂的結合能力很弱，主要靠反滲膜截流。早在上世紀60年代人們已經認識到部分 低轉化骨病可能與鋁中毒有關，從而將工業用反滲 膜用於血液透析領域。使用反滲膜可以有效截流 鋁，並逆轉部分低轉化骨病 。當反滲膜老化和功能不良時透析用水中的鋁濃度上升。以下因素也是導致鋁中毒的重要原因：① 使用含鋁的磷結合劑。②市水鋁濃度過高。反滲膜按一定比例截流鋁離子，當市水鋁濃度很高時，雖 然按照比例絕大部分鋁被截流，但透過反滲膜的鋁的絕對量仍然是高的，尤其是當設定的產水比例較 高時。③在水路上使用含鋁的管路、水閥和水泵， 尤其是在透析機內或透析機外的液供應線路上使用含鋁的管件。液呈酸性，金屬鋁可在酸性環境下被腐蝕形成離子鋁釋放進入透析管路。1992年 美國食品藥品管理局曾報告3例患者應使用含鋁A液管路引起嚴重鋁中毒和神經系統病變而死亡。硬水綜合徵 高硬度水的口感苦澀，但對人體沒有額外害處，甚至有動物實驗研究認為，長期飲用高硬度水可能對預防高血脂引發的冠狀動脈粥樣硬化有好處。但飲用硬度過高的水可引起腹脹腹瀉等不適。透析用水硬度過高可引起所謂硬水綜合徵，患者表現為噁心、嘔吐、乏力、瘙癢、嚴重高血壓、甚至抽搐和昏迷等急性中毒症狀；可以引起慢性中 毒症狀，例如骨代謝異常、軟組織鈣化和慢性胰腺炎等引起硬度的離子主要是鈣和鎂離子，另外鍶、錳、鐵、鋁等陽離子也是產生硬度的重要因素，不過它們的含量比鈣和鎂少的多，因而常常忽略不計。硬度常以碳酸鈣(分子式CaCO3，相對分子質量100)的當量來表示，並以水質中含 1ppm CaCO3 為1 度。導致透析用水硬度過高的因素包括：①為防止市政管路生鏽腐蝕，通常市水中需要加入一定量氫氧化鈣，使市水呈鹼性，以防止鐵、鋁、銅、鉛等市政管材腐蝕，減少維修成本。如果市水硬度很高，且反滲膜的產水 率設定較高時，反滲機輸出的反滲水的硬度可能會較高；②樹脂交換罐飽和，由於再生頻率設定失誤或再生鹽用盡等原因而致。如果水沒有在樹脂罐中充分軟化，硬水中的鈣鎂離子將被反滲膜截流，如果產水率不大，仍然可以生產出合格的反滲水，但硬水可以很快在反滲膜上結垢，大大縮短反滲膜的使用壽命；③樹脂罐容量太小，進入樹脂罐的水與樹脂作用的時間過短，不能充分與樹脂進行離子交換。這主要發生於當透析室終端透析機增容，而樹脂罐沒用相應增容時；④反滲膜破膜或與膜殼之間的密封圈破損位移等，前級水可直接透過而形成不合格的反滲水。急性溶血 輕微的溶血沒有症狀和體徵，大量溶血時可看 到櫻桃紅色透明血液自透析器流出，患者出現胸悶 胸痛、噁心嘔吐、呼吸困難和心律失常，溶血導 致的嚴重高鉀血癥可導致心臟停搏。如果透析過程中多個患者同時出現上述現象，需要立即將透析液旁路，結束透析。慢性溶血時患者可無症狀，但逐步出現貧血，血常規檢查可發現網織紅細胞升高和血紅蛋白下降，血清中可檢測到血紅蛋白，患者逐漸出現貧血相關的症狀。很多毒物可以引起溶血，包括透析液中過量的氯和氯胺、銅、鐵、鉛、鋅和硝酸鹽。在既往的發生溶血的事件中，氯胺是報告最多的。氯有很好的殺菌作用，但由於其易於揮發，並且可以和自然界中存在的有機物結合形成有致癌性的三氯甲烷，因此現代自來水公司已經放棄使用。而氯胺化學性質穩定，不與有機物反應形成致癌物，被自來 水公司廣泛使用作為自來水的消毒劑。氯胺主要在炭罐被吸附。當炭罐容量與終端透析機的容量不匹配，進入炭罐的水中的氯胺不能被 充分吸附；當炭罐飽和時，進入炭罐的氯胺直接流 出炭罐；新安裝的炭罐，對其吸附能力尚不瞭解， 過高估計炭罐的吸附能力而導致吸附不充分。反滲膜不能阻擋氯胺，如果經炭罐處理的水仍殘留氯胺，則氯胺透過反滲膜進入透析用水。上世紀80年代美國費城發生一次嚴重的透析室患者集體氯胺中毒溶血性貧血事件，事件的原因是終端透析機擴容3倍，而炭罐卻沒有相應增容，技師發現了炭罐後的氯胺濃度升高，對炭罐進行再生處理後繼續使用( 炭罐接近飽和時即應當更換，再生是無效的) 。下面措施可以預防與氯胺相關的溶血：①AAMI 建議每日至少一次在炭罐後取樣檢測總氯殘留濃度，繪製總氯濃度變化曲線，以瞭解炭罐的飽和程度，提早採取措施。有的透析室只是在工作組檢查 時才檢測一下，這是很危險的。需要嚴格每日監測總氯情況，在夏季時更應增加監測頻率，因為市水的氯胺濃度在變化，我們不能精確預知炭罐什麼時間達到飽和；②通常建議設立兩個串聯的炭罐，在第一個炭罐後取樣檢測。當發現氯胺濃度超標時，用第二個炭罐替換第一個炭罐，再安裝一個全新的第二個炭罐。這樣保證氯胺濃度絕對是安全的；③不要僅僅檢測遊離氯，也不要只是檢測氯胺，要檢測總氯。進行總氯檢測時，有的透析室使用的是“有效氯”檢測方法，而不是“殘餘氯”檢測方法，這同樣是危險的。使用第一種方法當然檢測不到殘餘的微量濃度，但超出安全標準的微量濃度足以對患者造成危害 。由銅、鋅、鉛等離子導致的透析過程中溶血的報告較少。保證前處理和反滲膜的功能完整性、避免在水路(尤其是透析機內外的A液供應管路)上使用含相應金屬的管材、閥門和泵件，是避免溶血的重要措施。熱原反應 透析用水的細菌和內毒素汙染是血液透析領域的一個永恆話題。水生菌有一個可怕的特性，即使在沒有任何營養的純水中，這種細菌也能很好的成活並增殖，格蘭氏陰性細菌死亡時釋放出的內毒素進入血液後可引起熱原反應。反滲膜可以阻擋 99%以上的細菌和內毒素。反滲膜元件損傷時細菌和內毒素可透過反滲膜進入反滲水中。內毒素可來源於反滲水、反滲水供應管路、濃縮液、透析機 和透析器的複用過程。熱原反應通常發生在透析開始後 1 小時，高通量透析發生的早一些，低通量透析發生的晚一些。患者表現：寒戰發熱、噁心嘔吐、 甚至出現低血壓休克，結束透析後症狀很快消退。透析用水細菌汙染導致的敗血症少見，這是因為細菌體積大，不能透過透析膜進入血液。當透析器破膜或複用透析器的消毒劑濃度不夠時，細菌可以直接進入血液引起敗血症。臨床表現跟熱原反應相似，但結束透析後症狀不能很快消失。自來水公司通常加入足量的消毒劑殺死細菌， 使市水中活細菌中含量達到飲用水標準，但並不清除飲用水中的內毒素。市水中的細菌和內毒素主要靠反滲膜阻擋，不使用反滲膜的水處理系統是危險的。例：上世紀 80 年代，巴西曾報告一個透析室 60名患者嚴重內毒素反應死亡事件，就是這個原因。要避免熱原反應，最重要的措施就是做好透析液和透析用水的監測。措施：至少每月監測透析用水和透析液的細菌和內毒素情況。當新建立透析室時、當懷疑熱原反應或敗血症時、當供液系統被修理後都應當進行監測。留取反滲水的位置應當儘量靠近反 滲水路的最末端，留取透析液的位置應當是透析液 流出透析器的出口。按照YY0572-2015執行標準進行，建議將培養獲得的結果繪製成時間曲線圖，從而及早發現可能存在的問題。保證供水線路的流速足夠快、管腔內面光滑、 減少管路的拐角尤其是死角、減少管路不必要的升降以減少管腔內的空氣等措施有助於預防細菌在管 路內滋長。其他透析用水和透析液相關的不良反應 自然界存在於水中某些的物質、自來水公司的 新增物、從供液管路溶解出的金屬離子，以及透析室對水處理系統、供水管路、透析機和複用透析器 進行消毒處理後的消毒劑殘留均可導致不良事件。當透析室集體發生不良事件時，要想到透析用水問題的可能性，根據患者的症狀體徵估計不良事件的元兇，選擇進行血常規、細菌培養、內毒素、消 毒劑殘留濃度、反滲水化學汙染物等檢測，並保留透析用水、透析液、透析器和透析管路以被進一步檢查。除了這些異常成分導致臨床不良事件外，設定的不合理的透析液各種電解質濃度，例如鉀、 鈉、鈣、鎂、氯離子等和不合適的pH值，同樣可導致不良事件，要仔細甄別。不同的毒物可引起 相同的臨床表現，同樣的毒物也可引起不同的臨床表現，鑑別診斷困難時需要結合化驗檢查。如果暫時不能明確集體不良反應事件的原因，則應暫停營業，直到查明原因並解除。

本文參考：透析用水和患者安全（左力）與YY0572-2015

【小編寄語】水——透析中心的核心部分，可以說是透析中心的“生命線”，水質不合格，有一票否決權，水質監測是重中之重，無論以往是否有過差錯，請從每個細節保證水質的質量，做好水質動態監測，裝置的維護保養工作——一個不能落下，每個專案均需要按部就班、精益求精，在任何情況下都要保證水質的良好，請不要找任何理由解釋“未行監測與保養”這個現象，也請消除僥倖心理，認真履行制度與規範，可以更細，不能低於最低要求，記住“任何時候”，水安全是核心、透析中心才能安全、腎友才能獲得安全治療！