大腸腸壁分為幾層?

在瞭解大腸上皮內瘤變之前,我們必須弄清楚大腸腸壁分為哪幾層。大腸由裡向外依次為粘膜層、粘膜下層、固有肌層及漿膜層（圖19-1，圖19-2）。

(1)粘膜層：由內向外又可以分為三層：粘膜上皮層、粘膜固有層和粘膜肌層。粘膜層內無血管和淋巴管。粘膜肌層是粘膜層和粘膜下層的分界線。

(2)粘膜下層：疏鬆結締組織,含較大的血管,神經，淋巴管及脂肪細胞。

(3)固有肌層：分為內側的環形肌和外側的縱行肌，均為平滑肌。

(4)漿膜層：有時又稱為外膜層，位於大腸壁的最外層，為一層薄的纖維膜。

圖19-1: 大腸壁的各層結構的模型圖

圖19-2: 大腸壁的各層結構的HE染色圖

什麼是上皮內瘤變？

上皮內瘤變是世界衛生組織（WHO）在2000年提出的，應用在大腸腫瘤病理診斷領域的一個新名詞。大腸的上皮內瘤變是指腫瘤細胞侷限於粘膜層內，是大腸的良性腫瘤。現代醫學認為當大腸的腫瘤細胞侷限於粘膜層內的，由於粘膜層內沒有血管和淋巴管，所以不會發生淋巴結轉移和遠處轉移，屬於良性腫瘤；而當腫瘤細胞突破粘膜肌層侵犯至粘膜下層時，由於粘膜下層有較大的血管和淋巴管，就有可能發生淋巴結轉移和遠處轉移，屬於惡性腫瘤，也就是說形成大腸癌了（圖19-3）。以往，我們通常將那些侷限在粘膜層內的腫瘤稱為粘膜內癌、原位癌或者局灶癌變，現在它們都包括在上皮內瘤變中。長期以來臨床上所用於描述細胞發生變化的“不典型增生(atypicalhyperplasia)”和“異型增生(dysplasia)”現在也一概納入“上皮內瘤變”這一範圍。因此從新的觀點來看,不論是高度不典型增生或異型增生,原位癌,局灶癌,粘膜內癌以及可疑癌變等名稱與上皮內瘤變是同義詞,不能稱為“癌”。只有當腫瘤細胞浸潤至粘膜下層時才可診斷為癌。這樣規定的主要目的是避免臨床醫師見癌就開刀，導致過度治療，給病人造成不必要的傷害,同時也減輕病人的精神和心理負擔，以免“聞癌色變”。

圖19-3：大腸癌發生的過程。上皮內瘤變和大腸癌的區別在於腫瘤細胞是否突破粘膜肌層。

什麼是低級別上皮內瘤變和高級別上皮內瘤變？

根據細胞及腺體的異型性程度、浸潤粘膜層的深度，可以將大腸上皮內瘤變分為低級別和高級別兩類。其中，低級別上皮內瘤變的腫瘤細胞及腺體的異型性較低，侵犯的深度較淺。而高級別上皮內瘤變的腫瘤細胞及腺體的異型性高，侵犯程度深。

大腸的上皮內瘤變與大腸癌的關係

在推行上皮內瘤變這樣一個新概念中,癌與瘤的差別實在太大了,一字之差,治療、預後完全不同。大腸的上皮內瘤變是指腫瘤細胞侷限於粘膜層內,是良性腫瘤，透過結腸鏡下切除就可以了，預後好；而大腸癌是指腫瘤細胞侵犯了粘膜下層，是惡性腫瘤，需要開腹手術，預後差。粘膜層和粘膜下層的分界線就是粘膜肌層。如果腫瘤細胞還沒有突破粘膜肌層，就是上皮內瘤變，屬於良性腫瘤；而一旦腫瘤細胞突破了粘膜肌層進入了粘膜下層，就是大腸癌了，屬於惡性腫瘤（圖19-3）。所以，上皮內瘤變離大腸癌只有一步之遙，兩者最重要的區別在於腫瘤細胞是否突破粘膜肌層。

上皮內瘤變是病理診斷，它是否100%準確？

（1）如果病理檢查的標本是完整切除的標本，那麼上皮內瘤變的診斷基本上是100%準確的。說明這個息肉是良性腫瘤，只需要行結腸鏡下切除+定期隨訪就可以了。

（2）如果病理檢查的標本是結腸鏡活檢的標本，那麼上皮內瘤變的診斷就不是那麼準確了。有很多外觀非常典型的大腸癌，而腸鏡活檢病理報告卻是上皮內瘤變。結腸鏡活檢診斷上皮內瘤變不準確的原因我們將在第30問中詳細解釋。所以，根據腸鏡活檢標本診斷的上皮內瘤變，尤其是高級別上皮內瘤變中，很大一部分為大腸癌，千萬不可掉以輕心。

（衛旭彪 徐曉東）