鄧碧萍 潘靜 劉雙又 林躍輝 趙德峰 安麗紅 凌卓君 童春容***
研究背景
CD19-CART是治療化療後或異基因造血幹細胞移植(allo-HCT)後難治復發急性B淋巴細胞白血病（rrB-ALL）的重要方法，但是一旦CD19-CART治療無效或復發，或者B-ALL細胞上不表達CD19，用CD19-CART治療難以見效，如果B-ALL上表達CD22,用CD22-CART可能達到緩解，為治癒患者帶來希望。
研究目的
瞭解人源化CD22-CART治療CD19-CART無效或復發或不表達CD19的rrB-ALL的結果。
研究方法
自2017年7月30日至2020年9月24日，研究納入了97例CD19-CART無效或復發或不表達CD19的rrB-ALL患者。使用流式細胞術（FCM）檢測白血病細胞上CD19及CD22抗原的表達。用血液細胞分離機（COBE）採集患者血液淋巴細胞, 在我院細胞培養實驗室培養CART細胞；編碼人源化抗CD22-CD3ζ-4-1BB CAR的慢病毒載體來自上海雅科生物技術公司張鴻聲團隊。所有患者在我院兒童或成人白血病病區接受預處理、化療CART細胞輸注及副作用防治等；CART細胞輸注前接受氟達拉濱聯合或不聯合環磷醯胺方案預處理，部分患者因腫瘤負荷高或髓外疾病（EMD），在接受預處理的同時接受其他化療或靶向治療。輸注的CART細胞中位數為5 ×10^5/kg （0.2-36×10^5/kg）。在第7天、第9天、第11天和其他日期根據患者的情況分別檢測CART細胞數和細胞因子水平。第30天左右，透過FCM及QPCR方法評估骨髓及腦脊液，影像學評估髓外病變。一旦患者獲得CR，根據既往病情選擇allo-HCT、序貫人源化19-CART、靶向、化療、其它免疫治療；並隨訪至2020年10月24日。
研究結果
4/97例患者僅有EMD，1 例睪丸白血病，CD22-CART治療後達到完全緩解(CR)後區域性放療，序貫人源化CD19-CART治療後，持續CR至今739天；1例 allo-HCT後一側乳腺腫大，CD22-CART治療達到CR，後區域性放療及其它免疫治療，持續CR至今1195天；1例多發EMD的患者在CD22-CART治療後獲得部分緩解（PR），後序貫19-CART，區域性放療，CCRM至今 739天；1 例未緩解，40多天後血液復發死亡。
有93例血液學復發患者，2例在CD22-CART治療後30天內死亡，分別死於肺部出血及面部蜂窩織炎感染。另91例在CD22-CART後30天可評估療效，77/91(84.78%)獲得血細胞未達到正常的CR（Cri）, 62/91(68.48%)用流式細胞分析技術檢查殘留白血病(FCM-MRD)為0% ；其中僅1例患者既往未接受過CART及移植治療，CD22-CART治療後FCM-MRD 0%，後橋接allo-HCT, FCM-MRD 持續0%（CCRM）至今1054天。90患者既往均接受過CD19-CART，其中48例未接受過allo-HCT，38/48例獲得CRi (79.17%), FCM-MRD 0% 31/48(64.58%)；9例患者接受過CD19/22雙靶點 CART或先後接受過CD19、CD22-CART，6/9例（66.67%）獲得 Cri，3/9(33.33%) 獲得FCM-MRD 0%；29例接受過allo-HCT，24/29（82.76%）獲得 Cri, 19/29(65.52%)獲得FCM-MRD 0%。
對77例CD22-CART治療後獲得血液學CR的患者進行長期追蹤，中位追蹤時間為565（30-1225）天，採用KM機率分析，其2、3年總生存機率(OS)均為81.9%，其2、3年無白血病復發生存機率（LFS）分別為70.7%、59.4%；37例在CD22-CART 獲得CR後橋接allo-HCT（其中4例換供者二次移植），其2、3年OS均為80.6%，其2、3年LFS分別為71.3%、55%；23例患者為Allo-HCT後復發接受CD22-CART獲得 CR，其後5例換供者二次allo-HCT, 其它序貫19-CART，靶向藥等治療，其2、3年 OS均為94.4%，其2、3年LFS均為75.2%；18例在CD22-CART治療前後均未移植，其2、3年 OS均為63.5%，其2、3年LFS均為72.5%。
研究結論
根據以上結果，可以得到以下結論：
1.CD22-CART對既往接受過CD19-CART治療復發或者無效，異基因造血幹細胞移植後復發B-ALL仍有較好療效，80%以上的患者可以達到完全緩解(CR), 為進一步治癒患者打造了良好基礎。
2.1例既往未接受過CART治療的患者首次採用CD22-CART治療即達到完全緩解，橋接移植後無復發生存至今1084天，一般狀況很好。提示如果初次治療即採用CD22-CART，其CR率可能更高。
3.既往採用過CD22-CART者再採用我們的CD22-CART CR率，尤其是FCM-MRD轉陰率下降。
4.一些晚期患者白血病細胞進入快速增殖狀態，CART前常規預處理方案不能較好抑制白血病細胞，回輸CART細胞後白血病細胞增殖超過CART細胞；在這種狀況下，可以再次化療降低白血病絕對值，再次輸注22-CART, 可以提高CR率。但是過多化療是CART後血液細胞難以較快恢復，患者死於感染的原因，尤其既往重度治療的患者，要注意這中間的平衡。也建議B-ALL一旦難治復發，儘快採用適合靶點的CART治療。
5.如果未曾接受異基因造血幹細胞移植，單純一種靶點的CART難以治癒難治復發B-ALL，建議CART治療達到CR後橋接allo-HCT、區域性放療、序貫CART、靶向治療等，對於有區域性髓外白血病，應加用區域性放療。但是那些難治復發B-ALL在CART達到CR後必須橋接allo-HCT尚在觀察中。移植後復發前後曾CD19-CART者，用CD22-CART達到CR後是否換供者二次移植也尚在觀察中。我們初步觀察如果復發時除了骨髓復發，尚發生多部位髓外白血病；或者供者遺傳易感基因問題大，建議換供者二次移植。
專家簡介
童春容
擅長惡性腫瘤，尤其是急性白血病的免疫治療；擅長透過血液病整合診斷，包括細胞形態學、細胞化學、免疫組織化學、流式細胞分析技術、染色體及熒光原位雜交技術(FISH), 基因診斷技術，病原分析技術，藥物濃度及藥物，代謝基因分析技術，來實現對血液病整合診斷及化療、免疫與靶向治療的個性化精準診療，尤其擅長血液腫瘤的免疫治療。童春容主任為國內較早一批開展免疫治療的專家之一，在CART細胞治療難治復發血液腫瘤領域處於國際領先水平，顯著改善了難治復發B細胞腫瘤，多發性骨髓瘤患者的預後，取得出色的臨床療效，獲得國際學術界的認可。
現為中國醫藥生物技術協會醫藥生物技術臨床專業委員會常委，中國抗癌協會生物治療專業委員會委員，中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會委員，中國醫師協會檢驗醫師分會血液腫瘤專業委員會副主任委員，北京血液細胞檢驗專家委員會副主任委員，北京醫學會檢驗醫學分會遠端診斷診斷能力培訓組副組長，《中國生物治療雜誌》編委。