口碑紀錄片《手術兩百年》“攻入顱腔”篇稱，神經外科手術是外科領域最為尖端的年輕學科，是人類試圖用人腦醫治人腦的極限挑戰。CT、MR的出現，讓神經外科醫生能夠“透視”大腦，獲知病灶所在，並在外科顯微鏡的輔助下，抵達大腦中的任何部位進行手術操作，且將大腦損害降到最低。

神經外科手術操作要求非常精細，耗時很長。圖為陳陸馗在顯微鏡下手術。

“神經外科醫生想到的永遠是最壞的結果……”從業26年、累計完成各類顱腦手術1萬例，“身經百戰”的陳陸馗卻還是鮮有得心應手的輕鬆。他說，顱腦手術意外瞬間就能致命，對每一個病人，都要萬分警惕，每一次“攻入顱腔”，都須屏息凝神。

險！腦幹區摘瘤步步驚心

耳鳴、右眼瞼閉合障礙、走路不穩……今年3月，40歲的黃先生在腦幹膠質瘤術後3個月，再次出現明顯不適，MR檢查提示腫瘤復發。經多方諮詢，他找到了南方醫科大學中西醫結合醫院神經外科陳陸馗教授。

腦幹腫瘤、膠質瘤、復發，以上任何一個單獨因素的存在，都意味著手術的艱險。膠質瘤起源於神經系統的膠質細胞，是顱內最常見的惡性腫瘤，預後較差，術後往往會復發。而腦幹作為中樞神經系統最重要的組成部分，直接關係到心跳、呼吸等基本生命功能，這個位置的腫瘤手術可謂步步驚心。加上患者已經做過一次手術了，區域性瘢痕、組織粘連都讓手術難上加難。

在對黃先生的病情進行全面分析後，陳陸馗決定予行枕下後正中入路腦幹腫瘤切除術。術中在顯微鏡下，見灰白及灰紅色病變，位於腦幹背側，質地稍硬，質脆，邊界欠清晰，血供較豐富。只能一點點小心解剖、吸除，在腫瘤熒光造影的幫助下，儘可能將癌灶切除乾淨。手術整整持續了6個小時。

“神經外科手術操作要求非常精細、輕柔、和緩，耗時很長，對醫生的體力、精力是巨大的挑戰。”陳陸馗表示，為了病人安全和快速康復，手術要儘可能縮短時間，術中開顱、關顱要快，但關鍵環節要放慢速度，操作的精細程度越高，就越能減少對生命中樞、神經、血管、腦組織的損傷，對病人的恢復越有利。

術後，黃先生耳鳴緩解、右眼瞼能夠閉合，未出現偏癱。之後進行全基因檢測接受靶向化療，隨診至今，情況良好。

上：術前MR；下：術後半年MR增強。

據瞭解，腦腫瘤有良惡性之分。但即使是良性腫瘤，只要長在緊要部位，如緊挨著生命中樞、功能區、重要的神經和血管，生物學行為就是“惡性”的。腦腫瘤一定要積極處理，良性腫瘤應一次切乾淨，對於惡性腫瘤，應在保護病人神經功能的前提下，儘可能切除病變。

“病人的生命質量和生活質量是第一位的，手術後要能夠清醒、說話、活動，保留正常的生活能力，這是對待腫瘤切除的基本原則。” 陳陸馗強調。

急！二次腦出血瞬間致命

神經外科手術很難，也很急。原本談笑風生的病人，可能在短短數分鐘內就急轉直下、病危，需要搶救……日前，陳陸馗團隊就接診了一位左側大腦半球腦梗死後出血的危重患者，由於出血量大，發病急，雖急診行“左側開顱腦內血腫清除+去骨瓣減壓術”，患者還是處於深昏迷狀態，至今一週尚未醒轉。

46歲的譚先生於今年11月9日突然出現雙眼凝視、呼之不應，行顱腦CT檢查提示左側顳葉、頂葉腦梗死並出血（出血量約15ml），予脫水等對症處理後，病情逐漸穩定。後因“反覆發熱伴胸悶氣促”在心內科住院，11月30日複查顱腦CT提示左側顳頂部仍有小量血腫。就在當夜23時許，譚先生再次出現雙眼凝視、四肢抽搐，繼而意識不清、呼之不應，很快陷入昏迷。請神經外科會診，急查顱腦CT提示左側大腦半球大量腦出血，已經是腦疝晚期。

“大量腦出血，幾分鐘內乃至數秒內就能致命！”陳陸馗說，臨床不乏有小量腦出血的病人，突然發生大出血挽救不過來，非常令人痛心。

為什麼腦出血再發出血的機率很高？他解釋道，臨床上，卒中有缺血性（腦梗塞）和出血性兩種，出血性腦卒中的病人往往有高血壓等基礎疾病，血壓急劇升高導致出血。由於小量腦出血可無不適症狀，或內科治療後症狀好轉，病人沒有重視，一旦發生大出血，顱內壓迅速升高乃至腦疝，病人深昏迷、雙瞳孔散大，即使緊急手術也無力迴天。

臨床觀察，二次腦出血的患者有先兆，如原來清醒，慢慢地出現意識模糊，嗜睡，或突然不搭理人，情緒煩躁等異常狀況。“第一次發現腦出血就要特別重視。不論出血量多少，一定要找神經外科醫生看看，判斷是否存在再次出血或血腫擴大的可能，發現問題及時處理。” 陳陸馗提醒道。

快！24小時待命緊急“拆彈”

為了跑贏“死神”，“24小時開機，隨時待命”成為神經外科醫生的生活常態。

除了高血壓性腦卒中，動脈瘤也是常見的腦出血病因。“動脈瘤破裂後約1/3的病人當場或在轉運、治療過程中死亡，1/3治療後留下重度殘疾，1/3經及時治療成功挽救過來。無論夜裡多晚，都必須急診給這些動脈瘤破裂的病人處理，不能拖到第二天。早一點手術，病人就多一分生存機會，也減少後遺症的發生。” 陳陸馗說。

動脈瘤術中同樣充滿艱險，一旦瘤體突然破裂，滿視野都是血，病人血壓一下就掉了下去，甚至休克死亡。“對於高難高危手術，神經外科醫生永遠是往最壞的結局去想。” 陳陸馗表示，只有提高警惕，心中有預案，才能第一時間處理可能出現的突發狀況，保證病人安全。

複雜顱腦手術對精準性、穩定性要求極高，他的體會是“關鍵步驟憋一口氣”。例如夾閉動脈瘤頸、處理動脈瘤破裂大出血或重要動脈出血時，處理腫瘤與腦幹、功能區、重要神經血管黏連或包裹時，先吸一口氣，屏住氣再進行止血、剪下、分離、吸引等操作，一方面是穩定情緒、集中注意力，一方面是減少呼吸可能帶來的手部細微晃動。一臺手術需要主刀醫生“眼不離手”，“眼不離鏡”，關鍵時刻如同雕塑一般紋絲不動，往往在顯微鏡前一坐就是連續4-6個小時。

“目不離鏡”，全神貫注。

直到今日，依然有許多患者對開顱手術十分恐懼。陳陸馗介紹，隨著神經外科理念的進步，醫生藉助高畫質顯微鏡、內鏡，可以更加微創地解決病人的問題。對比傳統手術，現在神經外科手術開顱創口小了，更實現了顱內深部病變區域處理的微創化，以及對神經、血管、功能區、腦幹生命中樞等的保護。另外，涵蓋疾病預防、診斷、手術治療、重症監護、早期康復、中西醫結合的神經醫學整合化治療模式，也有助於病人快速康復，提高生活質量。