類風溼關節炎(rheumatoid arthritis, RA)是經典的風溼性疾病。它不只是一個慢性自身免疫炎症性關節病，也是一個全身性炎症病變。比如，它常常帶來血液系併發症。

RA的血液系併發症有：

1，貧血：慢性病貧血、缺鐵性貧血、溶血性貧血、骨髓發育障礙性貧血

2，中性粒細胞減少：Felty綜合徵、大顆粒淋巴細胞綜合徵、藥物誘發的中性粒細胞減少

3，血小板異常：血小板增高通常反饋類風溼關節炎活動度

4，併發血液系統惡性腫瘤

類風溼關節炎不只是關節病

一，貧血的評估與治療

普遍認為33%-60%的類風溼關節炎（RA）患者有貧血［1］。對於RA病人來說，貧血的評估非常重要。貧血增加心血管疾病風險，降低生活質量，同時也可反饋RA的病情活動度［2］。

RA的貧血主要是慢性病貧血、缺鐵性貧血。少部分是溶血性貧血等。

我們通常參考鐵蛋白、轉鐵飽和度來協助判斷。

如為腎臟功能正常，通常認為：

鐵蛋白≤40ng/mL(μg/L)+轉鐵飽和度 ＜20%，存在缺鐵鐵蛋白＞40ng/mL(μg/L)，則為慢性病貧血

對於缺鐵性貧血則需要補鐵治療。優選靜脈補鐵而不是口服補鐵。這是因為炎症活動導致鐵調素增高，而胃腸道吸收鐵能力下降。

同時還需警惕激素、非甾體消炎藥引起的胃腸道失血；行大便隱血檢驗是必須的；必要時行胃腸鏡檢查。如可以，儘量不使用非甾體消炎藥，從而減少胃腸失血風險。

慢性病貧血的RA病人首先是控制RA病情。糖皮質激素、甲氨蝶呤、抗TNF-a等等積極治療，讓病人症狀更好控制、CRP數值正常則通常可以讓貧血得到改善。

如果RA病情控制難以達標，慢性病貧血很難糾正，也可以靜脈補鐵讓鐵蛋白超100μg/L。如鐵蛋白超100μg/L仍貧血，則使用促紅細胞生成素來改善貧血。

警惕RA病人裡的腎性貧血

對於腎功能下降的RA病人，則參考慢性腎病貧血來診療。

1，絕對缺鐵：

轉鐵飽和度 ≤20%

血液透析病人鐵蛋白≤200ng/mL(μg/L)

腹膜透析或其他非血液透析慢性腎病≤100ng/mL(μg/L)

2，相對缺鐵

轉鐵飽和度 ≤30%

慢性腎病的鐵蛋白≤500ng/mL(μg/L)

絕對缺鐵則應靜脈補鐵；至少給足負荷量（例如，蔗糖鐵每次100mg鐵元素，共1000mg）。而非血液透析的相對缺鐵還可嘗試口服補鐵。但血液透析病人必須靜脈補鐵。

絕對性缺鐵需評估是否有胃腸道失血等。而相對性缺鐵者還需評估是否有潛在感染炎症等。

膽紅素不是反饋溶血性貧血的好指標

溶血性貧血不是RA病人的主流，但如果碰到難以糾正的貧血則建議查：乳酸脫氫酶、結合珠蛋白。

結合珠蛋白數值越低越可能有溶血；結合珠蛋白數值越高、乳酸脫氫酶（LDH）數值越低則越不可能有溶血。

結合珠蛋白≤25mg/dL，診斷溶血的特異性96%；LDH正常+血清結合珠蛋白>25mg/dL，排除溶血的敏感性有92%

引起RA病人的貧血病因裡要小心藥物相關。雖然很少見，但不可忽視。如單純為RA病情所致，利妥昔單抗是優選治療藥物。

必須提醒的是，由於紅細胞造血時需要葉酸、維生素B12；而治療RA時往往需要甲氨蝶呤等藥物，同時RA病人裡超50歲的較為普遍，所以可常規給貧血的RA病人補充葉酸、維生素B12。

（未完待續）

參考資料：

1，Weiss G, Schett G. Anaemia in inflammatory rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol 2013; 9:205.

2，Ganna S. [The prevalence of anemia in rheumatoid arthritis]. Rev Bras Reumatol 2014; 54:257.

3，《Rheumatology》（第7版）

4，《Clinical Practice Guideline Anaemia of Chronic Kidney Disease》，英國腎臟學會2020年更新版

5，Uptodate臨床顧問