很多肺癌患者得知自己患有肺癌時，首先就是詢問醫生能不能做手術？作為發病率和死亡率都很高的惡性腫瘤，人們對其治療的研究很多。儘管肺癌的全身性治療已經得到了很大的發展,無論是化療、靶向治療,還是近幾年大熱的免疫治療,都給了肺癌患者帶來了很多全身治療選擇,但,手術的地位和重要性仍然不可撼動,作為最有效的治療策略,也是唯一可能根治疾病的手段。其療效優於化療、靶向治療等其他治療辦法。

那麼當醫生告知患者已經無法手術時，他們是如何判斷的？到底哪些肺癌患者可以進行手術？

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搞清分期，指導治療

在解決上述問題時，我們需要了解一個概念，也就是腫瘤的TNM分期。腫瘤的分期和分級對惡性腫瘤的治療和預後有重要意義。TNM分期系統是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統。每一種腫瘤的TNM分期系統各不相同。以下是肺癌的TNM分期。

簡單地說，如何抉擇肺癌患者的治療方式取決於腫瘤病灶的大小或腫瘤浸潤的範圍，淋巴結的分期，以及有無轉移，而這些因素共同參與了肺癌的分期。TNM分期對於指導肺癌患者治療至關重要，臨床醫生依據這個分期為肺癌患者提供治療方案。同樣，TNM分期還可以提示肺癌預後，分期越晚，預後越差。

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早期肺癌，手術受益者

根據資料統計，早期肺癌患者手術後其5年生存率可以達到80%。根治性手術切除可以大大提升早期肺癌患者的生存時間。

那麼這裡的早期到底有著什麼樣的定義。其實，關於早期的定義相對於來說比較模糊，沒有一個確切的說法，一般來說，我們老百姓認為的早期可以理解為臨床分期中的O期、Ⅰ和Ⅱ期，包括ⅠA期和ⅠB期，ⅡA期和ⅡB期，甚至也有人將可以手術的ⅢA期稱為早期。

① I期肺癌

在臨床TNM分期中，Ⅰ期的肺癌腫瘤直徑較小，沒有區域淋巴結轉移，沒有遠處轉移。Ⅰ期的肺癌患者術後生存率大概為60%-80%。

② Ⅱ期肺癌

Ⅱ期中，也可分為ⅡA期和ⅡB期，ⅡA期腫瘤直徑相對較Ⅰ期肺癌腫瘤直徑大一些，但是也不存在區域淋巴結轉移和遠處轉移。

而ⅡB期的肺癌，腫瘤直徑又會較ⅡA期大一些，同樣不能存在區域淋巴結轉移和遠處轉移，還有一種情況是腫瘤直徑與Ⅰ期或ⅡA期一樣，但此時已有了淋巴結轉移（即為N1）。Ⅱ期患者術後生存率大約為35%左右。

ⅢA期肺癌具有高度異質性，根據TNM分期可以看到ⅢA期包括了：T3N1、T4N0-1以及T1-2bN2。

那麼ⅢA期包括了這麼多種，到底哪些是真正可進行完全性手術切除的呢？

臨床上判斷可完全性手術切除的ⅢA期 NSCLC包括T3N1部分T4N1(如腫瘤直接侵犯胸壁、主支氣管或縱隔)伴或不伴有單站縱隔淋巴結轉移的病變。對於該組患者,推薦首先進行手術切除,術後輔助含鉑雙藥方案化療。另外還可以進行術前的新輔助治療聯合手術的治療模式。Ⅲ期的術後生存率大約在只有25%。

另外值得注意的是，儘管臨床上分期為Ⅰ期的患者，術後其分期可能會提高，從而導致預後不好，這是因為術前我們主要是以臨床分期為準，根據影像學檢查這些輔助檢查進行判斷，不一定準確。而在手術後進行的病理分期才是相對最準確的。這種情況下也可能會需要判斷是否進行後續治療，如術後輔助的放療或化療。同時也會影響肺癌患者的預後。

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小細胞肺癌，能否手術？

在我們以上的講解中，主要談論的是非小細胞肺癌，那麼這裡為何沒有談及小細胞肺癌，其實也主要緣於小細胞肺癌的一些生物學特點。小細胞肺癌惡性程度高，容易轉移，但對化療很敏感，基本上小細胞肺癌的治療常常採用化療為主的綜合治療。

那麼到底小細胞肺癌的患者能不能手術呢？這個答案當然是肯定的。行系統的分期檢查後提示無縱隔淋巴結轉移的T1-2NO小細胞肺癌患者可考慮手術切除。我們可以看到小細胞肺癌能進行手術的限定性很大，必須是沒有淋巴結轉移的T1或T2的患者。根據統計資料顯示，I期小細胞肺癌患者手術後有40%-60%的5年生存率。但儘管如此，在臨床上能夠手術的小細胞肺癌常常少之又少。

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能否手術，身體基礎同樣是關鍵

臨床上，有一部分人即使分期很早，但是仍然無法手術，這是為什麼呢？這主要是由於這類患者一些身體基礎情況達不到能手術的要求，比如本身患有嚴重的心、肺、肝、腎功能損害，嚴重的糖尿病等。這類患者建議採用根治性放射治療措施，包括立體定向放療、射頻消融和胸部放療。

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不再開胸，微創更優

關於手術方式的選擇也是患者想要了解的一個方面，很多患者忌憚於開胸手術的可怕，認為“開胸剖腹”非常損耗身體。的確，過去傳統肺癌手術常常採用開胸的方法，這種方式儘管可以更大程度上暴露肺組織，提升手術視野，但是此術式創傷大，易增加患者手術出血量，加大手術難度及延長手術時間。而伴隨近幾年醫療研究的深入，以及技術水平的提升 ，胸腔鏡手術逐漸出現在人們視野中，胸腔鏡下進行肺癌手術，無需開胸，即可進行肺腫瘤病灶的切除，其屬於微創術式，具有創傷小、術後恢復快等優勢，現如今大部分醫院均開展此種手術方式。另外達芬奇機器人手術也在逐漸興起，其手術的精確度大大增加，從而使得創傷更小,這樣帶來的好處就是,術後恢復快，癒合好,減少術後疼痛，縮短住院時間，減少失血量，減少術中的組織創傷和炎性反應導致的術後粘連。術中對機體損傷大大減小。優點多多，缺點就是費用較高。

最後總結來說，儘管早期肺癌手術後五年生存率很高，部分ⅢA期或 ⅢB期的肺癌患者可以透過手術提高生存率，而且能夠進行根治性手術切除也是肺癌患者提高生存率的重要方案。但遺憾的是，在臨床上，大多數肺癌患者就診時已是晚期，失去了手術的機會，只能進行姑息治療。因此提高肺癌的早期發現、早期診斷才是最重要也最應該倡導的目標。

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參考文獻：

[1]. NCCNClinical Practice Guidelines in Oncology Lung Cancer Screening(2020Version.1)[DB/OL]. http://www.nccn.org.

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