轉自“腫瘤瞭望-消化時訊”

郭啟帥教授：從全球資料及我們重慶的資料來看，結直腸癌發病率相對較高，生存率相對較好，但中西方之間、中國東部地區和西部地區之間仍存在差距。根據重慶大學附屬腫瘤醫院的資料，直腸癌5年生存率為50%至60%之間，與全球和全國的資料基本一致。而去年來自復旦大學附屬腫瘤醫院的資料顯示，上海的直腸癌5年生存率達到70%以上，與歐美國家的資料相差不多。透過分析，這除了與患者本身的因素有關外，還與我們的治療模式相關。目前發達國家都提倡多學科治療，在我國東部地區也是多學科參與，而西部地區直腸癌的多學科治療仍處於起步階段。

根據腫瘤的位置，直腸癌可分為高位、中位和低位。目前直腸癌的標準治療是術前同步放化療+手術+輔助治療。對於中低位Ⅱ~Ⅲ期的直腸癌患者，我們希望透過新輔助治療能夠達到腫瘤的降期；此外，部分直腸癌患者發病年齡越來越年輕，對生活質量的要求相對較高，因此我們也希望透過新輔助治療實現腫瘤降期後，能夠保留器官。2020年ASCO上直腸癌放療方面的進展主要有三個：①RAPIDO研究：該研究顯示，短程放療+化療+直腸癌全系膜切除（TME）的方案取得了很好療效，這有可能改變我們的臨床實踐；②PRODIGE 23研究顯示，三藥聯合（伊立替康+奧沙利鉑+氟尿嘧啶）的新輔助化療方案，在不影響患者生活質量的前提下，使pCR率和降期率明顯提高；③OPRA試驗：該研究旨在探討觀察等待的器官保留策略，即將輔助化療提到術前，直接同步化療再做化療，或者化療後再做同步放化療，然後透過腸鏡、直腸指診及其他影像學檢查判斷評估，達到臨床完全緩解（cCR）是否可免做手術，目前看該研究取得了很好的效果：現在的資料顯示，同步放化療後觀察等待的治療模式雖然對DFS無明顯影響，但對於達到cCR的患者可保留其器官。

郭啟帥教授：梳理今年的ASCO GI、ASCO及ESMO的一些系列研究，在輔助治療方面，有兩項研究結果值得關注。①IDEA研究5年最終結果：IDEA研究探討了輔助化療的時長問題。IDEA研究的前期研究結果雖然在總體人群中未達陽性結果，但分層研究提示，對於T1~T3N1的低危結直腸癌患者，兩藥化療6個月和3個月無明顯差異。而2020 ASCO年會上公佈的最終5年資料也得到了類似的結果。②IDEA法國佇列研究：該研究探討了免疫評分在輔助治療方面的價值。一般情況下，輔助化療的時長應考慮腫瘤分化程度、T分期、腸梗阻以及基因檢測是MSS還是MSI-H。而該研究則根據術後免疫評分的高低來確定輔助化療的時長。結論認為，免疫評分是Ⅲ期腸癌的獨立預後因子。術後免疫評分低的患者，輔助化療3個月和6個月無明顯差異，對免疫評分高的患者則建議輔助化療6個月。免疫評分可納入腸癌患者術後分層輔助治療的標準。

郭啟帥教授：對於晚期/轉移性Ⅳ期結直腸癌患者，有5%為MSI-H的患者，需進行系統治療。今年ASCO上的一項口頭報告——KEYNOTE-177研究，篩選MSI-H的晚期轉移性結直腸癌，對比帕博利珠單抗和標準化療（兩藥或三藥聯合）一線治療的效果。研究設立PFS和OS雙終點。結果顯示，PFS從8.9個月提高到16.5個月，相當於帕博利珠單抗單藥就可提高一倍的PFS，而且12個月和24個月的PFS率也很高。這項研究將對臨床實踐產生深遠影響。近期該研究全文發表於《新英格蘭醫學雜誌》，根據對該研究結果的投票，國際上大部分專家建議，MSI-H的轉移性結直腸癌患者應首先應用免疫治療，且將帕博利珠單抗列為一線治療。預計未來的NCCN指南將據此作出更新。

轉移性結直腸癌中約95%為MSS型患者。2019年ASCO GI年會上報道了日本的一項研究——REGONIVO研究，顯示瑞戈非尼+“O藥”（納武利尤單抗）對MSS型腸癌有不錯的療效。2020年ASCO GI上REGONIVO研究更多生存資料公佈。該研究納入轉移性胃癌和轉移性結直腸癌患者各25例，在25例結直腸癌患者中，只有1例為MSI-H，其餘24例全部為MSS型患者。結果顯示，轉移性胃癌患者中PFS為5.6個月，轉移性結直腸癌中為7.9個月，OS在胃癌患者中為12.3個月，轉移性結直腸癌中OS還未達到，但已經有超過12.3個月的趨勢。

對於MSS型轉移性結直腸癌患者，抗血管生成靶向治療+免疫治療可能是後續研究的方向之一。臨床工作中我們發現，單純肺轉移患者可能採取上述治療模式效果相對較好，而對於存在肝轉移或肝轉移合併其他轉移的患者，效果則並非如報道的那樣好，益處多體現在疾病穩定（SD）上。因此，免疫治療在轉移性結直腸癌中有很多進展，但主要集中於優勢人群——MSI-H型患者，而對於MSS型患者免疫治療的探索還有很多路要走。

臨床治療方面，我們中心對直腸癌的同步放化療策略進行了適當改變，結直腸癌的pCR率達到了20%以上，高於國際和國內其他的報道。此外，鑑於2020年ASCO上的相關報道，以及我們和外科醫生的交流，我們也在考慮，臨床實踐中，對於同步放化療的直腸癌患者，是否可以在術前進行直腸指診、內鏡檢查、磁共振檢查、活檢、腫瘤標誌物檢測等，如果上述檢查均很好，經專門的團隊判斷達到cCR的患者與pCR一致，我們是否可以在後續採取觀察等待的治療策略，從而提高患者的生活質量？這是我們後續研究的一個方向。

此外，作為放療中心，雖然我們目前參與的結直腸癌臨床試驗不多，但透過其他瘤種如肺癌、鼻咽癌、食管癌等，也在進行放療聯合免疫治療，或者聯合其他藥物治療的探索。

在同步放化療藥物治療方面，章真、朱驥教授牽頭的以UGT1A1基因作為引導的CinClare研究也取得了重大進展，伊立替康+卡培他濱+同步放化療使直腸癌患者的pCR率翻倍，達到33.8%。而英國一項旨在探索卡培他濱加放療基礎上聯合伊立替康的多中心Ⅲ期ARISTOTLE研究卻是陰性結果，分析原因可能是伊立替康的劑量未達到。因此，國內外都在探索不同的組合方式、不同的新輔助化放療方案、如何優選患者，使觀察等待策略或其他治療方式在提高療效的同時，能夠達到安全性，提高患者生活質量。

結直腸癌的發病率和死亡率在全球惡性腫瘤中分別位列第三和第四，在中國惡性腫瘤中分別位列第三位和第五位；結直腸癌發病年齡跨度較大，發病年輕化趨勢明顯，年輕患者也可能出現遠處轉移。因此，從國家、醫院、科室層面，我們應大力推行腸癌早篩，以期早期發現、早期治療，推行以MDT模式為依託的規範化與個體化相結合的結直腸癌綜合治療；積極開展腸癌MDT研究，以循證醫學證據指導臨床實踐，改善患者生存，提高生活質量。