導語：鼻尖肥大的診斷至今仍無一個客觀明確的標準，但隨著人們審美水平的提高，近年來要求矯正鼻尖肥大者逐漸增多。近年來，隨著鼻部亞單位結構觀點的提出及開放式鼻整形手術的廣泛推廣應用，使鼻尖肥大的整形修復漸成為常見的鼻部整形美容手術之一。而其治療效果尚有待於進一步探討提高。

1、鼻部亞單位結構在鼻尖整復術中的應用

1985年，Burget在鼻再造術中首先提出鼻的亞單位原則，將鼻分為鼻根部、鼻側壁、鼻背部、鼻翼、軟三角區、鼻小柱和鼻尖等亞單位結構。將亞單位原則引入鼻尖成形術中，將鼻尖劃分為鼻翼、軟組織三角、鼻尖部和鼻小柱等亞單位。

將傳統的鼻尖概念即位於鼻下端，兩個鼻翼中間、鼻小柱上方的部分加以更改，將各構成鼻尖的亞單位即鼻下部統稱為鼻尖，並分析其具體理由有：

①對鼻尖部大體解剖分析：它是由鼻腔黏膜為襯裡、鼻軟骨作支架以及皮膚、皮下組織作外被構成的三維立體且相互延續的整體結構。

②從解剖學、組織學分析，由鼻翼軟骨的內外側腳及穹窿部、鼻中隔、鼻翼軟骨和鼻孔基底的纖維組織連接構成軟骨纖維環，以及由鼻翼軟骨內、外側腳與鼻肌的兩肌束肌纖維構成的軟骨肌肉環，也將鼻尖連接構成一個環狀整體；並指出將鼻尖亞單位原則引入臨床鼻成形術中，綜合對各美容亞單位進行評估，作為手術選擇的依據，有利於綜合設計手術方案，使手術效果更加完美。

通過臨床觀察分析及術中所見，我們認為鼻尖肥大者其具體表現形態也存在差異，根據表現的不同，我們將臨床病例大致分為單純的鼻尖肥大、鼻尖肥大伴鼻翼寬大肥厚、鼻翼基底過寬鼻尖肥大伴鼻尖低平、鞍鼻畸形。

對鼻尖部分析發現即使是單純的鼻尖肥大也至少包括兩種亞單位結構的異常。故在臨床實踐中，單純的應用某種術式或方法矯正鼻尖肥大，常難達到滿意的效果，需多種方法結合使用，進行綜合性整復才能達到較完美的效果。

如對寬大肥厚的組織予以修剪、通過縫合法矯正相對錯位的組織、植入假體或自體軟骨增加其支撐的力量等，即通過手術操作將各亞單位重新分配組合，使其各部分之間形成一種新的平衡，在外部形態上表現符合東方民族人種特徵的鼻尖。

2、適應症選擇及術前檢查

根據東方人鼻尖形態特點，並結合美學觀點及相應參數，選擇鼻尖肥大患者，根據其臨床表現分類：①單純鼻尖肥大，②鼻尖肥大伴鼻翼寬大肥厚；③鼻尖肥大伴鼻尖低平、鞍鼻畸形。測量其左右鼻頂點間距離為14～16mm，平均為15mm；伴鼻翼寬大者，鼻翼寬度大於兩內眥間距離5～8mm，平均6.5mm。

伴鼻尖低平、鞍鼻者測量鼻尖高度小於鼻長的1/3，鼻背低平，鼻額角大於140°。術前將拇示指安放於鼻尖上下並輕輕施壓，可感覺出鼻翼軟骨的寬度、厚度及硬度；觸壓感覺鼻尖軟組織三角區皮膚及軟組織的厚度及鼻翼軟骨頂角（穹窿）間有無分離及分離程度。

一般鼻尖皮膚越厚，軟骨相對較薄，鼻尖塑形較困難，其獲得理想鼻尖機會將少於鼻尖皮膚薄者；鼻翼軟骨頂角間有分離者鼻尖可表現為方形或球形。通過術前檢查及相關測量，我們可以對鼻尖各亞單位結構的特徵有初步的瞭解，便於胸有成竹的設計手術方案，並對手術效果做出初步預計。

1、切口選擇

開放式切口與閉合式切口各有優缺點。經典的開放式鼻尖整形術採用蝶形切口，即位於鼻翼緣外面、鼻尖及鼻小柱表面的切口，在臨床實踐中有學者為避免瘢痕增生等對鼻小柱切口進行了各種形式的改進。這種切口的特點是通過它可以在直視下對鼻中下段組織進行相應的切除或縫合處理，以達到鼻尖的整形目的。

其優點主要是術區解剖部位顯露充分，操作方便，直觀，可以正確地進行移植物的插入和固定，易於調整，缺點是有鼻小柱皮瓣萎縮和壞死的風險，鼻小柱遺留瘢痕，由於種族特點，這種缺點在東方人較西方人表現更明顯。

閉合式切口以往常用的是Joseph氏鼻孔內切口，我們在鼻尖肥大矯正術中常採用雙側鼻孔緣切口，此種切口優點是切口部位隱蔽，術後瘢痕不明顯；它的缺點是手術在盲視下操作，局部解剖部位顯露不清晰，手術時間較長。

由於鼻尖手術為美容性目的，此種術式瘢痕隱蔽的特點而受到越來越多學者的青睞，認為閉合式手術入路可以和開放式手術入路實現同樣的手術效果，不主張用開放式手術切口。

2、鼻尖部充填材料的選擇

鼻尖肥大宜進行美容分區分別制定治療方案，對於單純的鼻尖肥大，鼻尖軟組織三角區皮下組織肥厚者將其軟組織適當修剪去除，並充分遊離兩側鼻翼軟骨，通過縫合法重新調整鼻翼軟骨兩頂角部（穹窿部）間距，縮小鼻尖體積。近年來，臨床學者探索研究較多，仁者見仁智者見智。

將人工真皮片聯合硅膠假體用於鼻尖整形填充，取得良好效果。人工真皮是一種人工合成的新型組織工程學材料，目前使用的人工真皮主要來源於動物或異體皮經脫細胞製備而成。由於去除了引起免疫排斥反應的細胞成分，保留了大部分真皮的細胞外基質和基底膜結構，具有良好的誘導宿主細胞生長和膠原重建的能力。

移植在不同的個體成活後的其柔軟度及彈性同正常皮膚接近，但它在在細胞生長、繁殖和組織再生過程中能逐漸被降解吸收，遠期效果不確定，且對於有哮喘、蕁麻疹等過敏體質的患者需要慎用。

3、鼻翼軟骨的處理

鼻翼軟骨是構成鼻下部1/3的主要成分，它在鼻尖、鼻翼的形態中有著決定性的作用。因此，在行鼻尖部整形術時應仔細解剖分離鼻翼軟骨。伴鼻尖、鼻背低平者通過L形硅膠假體植入改善，通過假體短臂支撐抬高鼻尖，同時於假體頂角處縫合固定傘狀自體耳軟骨，增加鼻的長度及鼻尖突度，同時防止術後鼻尖穿透等併發症。

對於鼻翼軟骨外側腳的切除與否，近年國內外學者存在不同的見解，切除鼻翼軟骨是早期鼻尖成形術的基本原則，是以破壞鼻尖的支撐結構為代價，可造成鼻尖塌陷等畸形，甚至影響鼻孔通氣功能；東方女性鼻翼軟骨較纖細、薄弱，切除這部分軟骨對改善鼻尖的突度效果不明顯，主張以縫合為主。

結語：根據東方人鼻尖肥大的解剖結構與美學特點，我們將鼻尖亞單位原則應用於實踐中，先處理鼻尖各個解剖單元，然後按照美學標準進行切除、縫合、充填等綜合性手術操作，將各亞單位重新分配組合，使其各部分之間形成一種新的平衡。在矯正鼻尖肥大的同時對其伴發的不同畸形，如伴鼻翼寬大肥厚、鼻翼基底過寬鼻尖低平、鞍鼻等加以整復，從而使整體鼻部形態符合東方民族特色的美學標準，達到了滿意的效果；鼻尖肥大的矯正應用綜合性手術方法可以取得期望的效果。

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