中國精神障礙的發生率呈逐年上升趨勢，嚴重影響到部隊安全穩定和正常訓練，對精神障礙的早期識別就成為軍人心理選拔的重要任務。2010年，本團隊申報的《中國軍人醫學與心理選拔系統及標準》獲得國家科技進步一等獎。其中，對精神分裂症譜系等重性精神障礙的早期識別是六大科技創新之一。然而近年來，我軍新兵中適應障礙、心境障礙、癔症、抑鬱或/和焦慮障礙等成為部隊新發精神障礙的主要病種，嚴重影響了部隊官兵心理健康的純潔性。因此，在應徵公民體檢中增加相關精神障礙高危人群的篩查，已迫在眉睫。然而，如何認識和界定各類精神障礙高危人群就成為問題的焦點。
精神障礙高危人群概念最早出現在臨床研究中，為方便精神障礙診斷及治療效果的評估。臨床上通常將“與普通人群相比，患病風險更高或發生有害健康反應風險更大的人”稱為高危人群。韋氏高階英漢雙解詞典中高危(high-risk)人群包含了兩層含義：likely to result in failure, harm, or injury; or more likely than others to get a particular disease, condition, or injury。其概念內涵更多關注的是疾病高危狀態或症狀，即所謂症狀性高危、精神障礙高危綜合症，或精神障礙前驅症狀。臨床上將這一階段描述為：個體表現出一些異常但未及診斷標準的精神障礙的症狀群。有研究證實[2,3]，在此階段及早進行干預可以減少精神疾病發生率或減輕疾病發生嚴重程度。
狀態性高危人群的界定非常明確，指接近臨床診斷標準下限，即①具備精神障礙核心症狀，但程度不重，未達到診斷標準;②具備診斷標準中某幾項，但尚不具備診斷標準所規定的條件;③合併多種精神障礙症狀或共“病”程度突出，但不符合任何疾病的診斷條件。精神分裂症回溯性研究發現，多數患者在首次發病前一段時間內已經出現感知、思維、言語和社會功能等方面的異常，因此Yung & McGorry(1996)提出精神分裂症前驅階段(prodromal stage)概念，並將符合前驅階段表現的個體定義為精神分裂症發病的高危人群[5]。
前驅階段通常指疾病首次發作前的1～5年，根據症狀和病情發展又可分為早期、中期和後期。如精神分裂症，①早期，個體通常會出現非特異性的思維、情感和認知功能缺陷，包括睡眠障礙、焦慮、抑鬱、自我感知、壓力耐受和思維組織等方面問題，這些細微的變化一般很難被察覺;②中期，可出現比較明顯的陰性症狀，包括情感體驗、意志表達能力下降、思維刻板貧乏、社交孤立等，這些異常行為逐漸影響到個體的學業和工作;③後期，閾下陽性症狀逐漸顯露，包括低於疾病診斷標準的不尋常思維內容/妄想觀念、多疑/偏執、誇大觀念、知覺異常/幻覺和言語紊亂等。閾下陽性症狀的出現對疾病發生有著較高的預見意義(Phillips, 2005)，但通常為時已晚。
有追蹤研究發現，精神障礙前驅症狀的預測性僅有25-40%。說明以症狀表現及其量表評估進行篩查存在很高的假陽性率，即可能將不會發病的個體預測為患者，會給患者或家庭帶來嚴重的心理負擔，也會給干預治療造成倫理學問題，更不符合人員選拔預測率的最低標準。
精神障礙是多基因、多維度表達的一類疾病。有研究發現，使用統計方法將兩種或多種危險因素相結合的方式進行預測，預測符合率可提高到68-80%。精神障礙內表型理論認為[6]：與典型精神疾病症狀相關、攜帶遺傳負荷的潛在變數群(表現特徵)分佈於臨床症狀到遺傳基因之間各個層級，包括行為層面、人格層面、認知層面、腦功能層面、神經遞質層面和基因層面。
儘管各層面資訊表達可能是非特異性的，但不同層面間表達的組合方式或相關模型卻可能具備特異性，它們為臨床上早期發現精神障礙奠定了基礎。研究發現，首次正式接受治療前患者精神病性狀態的持續時間越短，則其對藥物治療的反應越好，大部分陽性症狀和陰性症狀的改善越明顯(Bottlender, et al., 2003)。但遺憾的是，這種組合方式或模型還沒有被人類認識清楚。
心理測量理論認為，症狀層面的東西由於易變性和不穩定性，不具備預測性特徵，只有相對穩定的智慧、人格和某些生理因素才具備預測性，即可以成為精神障礙早期發現的重要線索。然而目前臨床上，無論是DSM-V或ICD-10，都是以症狀作為疾病診斷標準的，這似乎看上去與特質預測理論形成了矛盾。其實仔細分析會發現，臨床與心理學研究是站在不同角度看精神障礙問題的，前者站在症狀或行為的角度上看，可稱其為狀態性高危人群，或精神障礙高危綜合症;而後者則站在特質角度上看，稱特質高危人群。
我們在2010年獲得的國家科學技術一等獎中有這樣一段描述：“科學界有兩點共識：87%的精神分裂症患者病前有異常人格，揭示其偏差性人格結構就成為阻止精神分裂症高危人群進入部隊的關鍵。”我們的大量研究發現，分裂性偏差人格具備分離特質(Dissociative)、神經特質(Neurotic)和敏感特質(Sensitive)，主要表現出人格上的怪異 (Deviant) 、孤獨 (Dissocial) 、冷漠 (Apathy) 、焦慮 (Anxiety) 、自卑 (Inferiority) 、刻板 (Stereotyped) 、多疑 (Suspicious) 和妄想 (Paranoid)等特徵。多數研究認為，幾乎所有的精神障礙都有人格或特質基礎。越來越多的研究證實，不同的精神障礙具有不同程度上的認知損害。這些損害就構成具有特異性精神障礙的預測因子。
自2003年起，我們通過應徵公民體格檢查心理檢測系統對至少1200萬應徵公民實施精神障礙高危人群篩查。研究結果發現，15年來已淘汰20.45萬名精神障礙高危者，致使我軍精神分裂症發生率由63.4‰降至18.8‰。系統性研究發現，42個單位72564名新兵心理複檢，精神障礙不合格率由3.13%降至0.29%，減少了90.73%;對6328名有分裂性偏差人格特徵的新兵追蹤預測研究，一年後被確定為問題兵的達85.80%;對8469名被淘汰的應徵公民一年追蹤研究發現，平均預測符合率達81.06%，其中已被診斷為精神疾病的就有747人;據多家軍隊精神病專科醫院軍人住院情況統計，精神分裂症患者由80%降至20%。至此，2015年和2016年我們分別制定了兩項國家軍用標準：《應徵公民體格檢查標準》([2015]1號)、《軍隊院校招收學員體格檢查標準》《軍隊院校招收學員體格檢查辦法》(軍後衛[2016]305號)中的軍人基本職業適應性檢測。
在這兩項檢測中，針對精神障礙篩查我們的做法是分類按步實施的：第一步進行精神障礙高危人群計算機自適應測驗(CAT)，主要包括分裂性等偏差人格和反社會暴力人格障礙高危者的篩查。然後對單項分數超過兩個標準差的應徵公民由精神科醫生或有經驗的心理醫師進行結構化訪談(CI)，淘汰有家族史或和有臨床症狀者。以上的研究結果證實這樣的模式是有效的，至少能夠將80-90%問題人員篩查出來。總結以上的做法可簡化為：偏差人格結構+臨床症狀。但是，如果CAT有1項分數達4.5個標準差、或2項分數超過3.5個標準差者，通常不需要CI，可直接淘汰。
根據以上的實踐經驗和相關理論，我們將精神障礙高危人群總結為：具有某類精神障礙偏差人格+未達到精神障礙臨床診斷標準者，或具備某類精神障礙嚴重人格偏差者。前者的診斷依據為特質+狀態，後者的診斷依據為凸顯的特質本身。依據內表型理論，除行為層面外，人格、認知、腦功能、神經遞質和基因等都應歸結為特質層面內容。相信，隨著這些技術的深入研究和開發，精神障礙高危人群的篩查會越來越精準。
以上根據“使用統計方法將兩種或更多危險因素結合起來預測，能提高預測符合率到68-80%”的理論，我們重新定義了精神障礙高危人群的概念，拓展了對該理論的認識和理解，特別是為心理選拔界提供了可操作性的檢出模式，為精神障礙的早期篩查和預防奠定了基礎。
參考文獻
1.施佳勝 等譯.韋氏高階英漢雙解詞典[M]/梅里亞姆-韋伯斯特公司 編. 北京:中國大百科全書出版社,2017.
2.劉飛,陸錚.精神分裂症前驅期的早期識別及診斷[J].國際精神病學雜誌,2014, 41(2):88.
3.高燕,翟金國,趙靖平 等.精神分裂症前驅期超高危人群的治療干預進展[J].國際精神病學雜誌,2014,41(4):208.
4.Yung, A.R, McGorry, P.D.The prodromal phase of first episode psychosis: past and current conceptualizations[J]. Schizophrenia Bulletin. 1996;22(2):353–370.
5.趙靖平,國效峰.精神分裂症超高危人群的早期臨床識別[J].上海精神醫學.2011.23(2):67-70.
6.陳楚僑,楊斌讓,王亞.內表型方法在精神疾病研究中的應用[J].心理科學進展, 2008,16(3):378-391.
7.R Bottlender, T Sato, M Jager, U Wegener., et al., The impact of duration of untreated psychosis prior to first psychiatric admission on the 15-year outcome in schizophrenia. Schizophrenia Research.2003,62(1-2):37-44.
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