猜到了開頭、沒有猜到結尾的一年即將走完，希望所有的不美好都在最後這兩週結束，希望2021年將是充滿生機、欣欣向榮的一年。

1. 疫情期間，ACEI/ARB能不能用？

今年伊始，新冠肺炎席捲全球，關於ACEI/ARB與新冠肺炎的是是非非也隨之而來。一些學者推測，ACE2是冠狀病毒侵入人體的“入口”，ACEI/ARB可上調ACE2水平，故可能增加感染新冠肺炎的風險。這種推測迅速傳播，很快搞得臨床醫生乃至患者不知所措。在此背景下，3月12日ESH、3月13日ESC、3月16日ISH、3月17日AHA/ACC相繼發表立場宣告，指出這種推測缺乏證據。高血壓或其他心血管病患者應該繼續服用ACEI/ARB，不要貿然停藥（針對同一個問題，幾大頂級學術機構幾乎同時發表宣告，在心血管病領域是罕見的）。9月ESC年會期間公佈的BRACE CORONA研究結果用RCT的方式回答了這個問題，結論是：新冠肺炎患者繼續服用ACEI/ARB不會對患者產生不利影響。這場風波給人們上了一場生動的教育課：在循證醫學年代，不要輕易地根據機制推理指導臨床，犯錯誤的風險太大！

2. 魚油保護心血管，有沒有用？

2018年底公佈的REDUCE-IT研究結果，讓已經邊緣化的魚油製劑著實的火了一把。此前已有多項關於魚油製劑的研究顯示此類藥物雖然能夠降低甘油三酯水平，但不能改善心血管預後。2018年12月14日，歐洲藥監局釋出公告，撤銷已批准的應用魚油預防心血管病復發的適應證，理由是現有證據表明，心血管病患者服用Omega-3脂肪酸（魚油的主要有效成分）對於心血管事件無預防作用。然而，基於REDUCE-IT研究結果，美FDA批准高純度魚油製劑VASCEPA的心血管保護適應證，限用於確診冠心病或糖尿病且伴至少兩種其他心血管危險因素以及甘油三酯≥1.7 mmol/L的患者。這一動作似乎給魚油帶來了新的希望。然而，今年1月提前終止、AHA年會期間正式公佈的STRENGTH研究結果卻再次得出陰性結論，於是國內外專家圍繞魚油究竟能否帶來心血管獲益爭論不休、莫衷一是。有人說此魚油不是彼魚油（EPA與DHA的含量或配比不同），有人說此安慰劑非彼安慰劑（玉米油或石蠟油）……無論如何，迄今REDUCE-IT研究仍是一個孤立證據，降脂保護心血管還應以他汀±依折麥布±PCSK-9抑制劑為主要策略，實屬無奈時才考慮魚油了。

3. 吃他汀有副作用，還敢不敢用？

同是在今年AHA年會期間公佈的SAMSON研究很抓眼球：英國學者透過一項規模不大、但設計精緻的研究發現，發現服用他汀過程中所出現的不適症狀有90%與他汀無關，而是由“反安慰劑效應（nocebo）”所致。這項研究很有說服力，提示我們在臨床實踐中既要關注他汀不良反應，又不能因過度擔心他汀副作用而任意停藥，使患者失去最佳治療機會。

4. SGLT-2抑制劑，該不該優先用？

性格極其溫和的我，卻做了一年“槓精”：今年與內分泌專業的老師先後進行了十餘場辯論，甚至偶與心血管專家窩裡鬥。辯題只有一個：降糖預防心血管病，是否應該優先選擇SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑。我堅信我是正確的，三五年後我的觀點會得到廣泛認同。本年度內SGLT-2抑制劑繼續勢如破竹、攻城略地、捷報頻傳：除了VERTIS CV研究所得結論令人遺憾外，SOLOIST-WHF研究與SCORED研究先後證實索格列淨可以顯著改善T2DM合併心衰或合併CKD患者的臨床預後。更為抓眼的是，繼去年DAPA-HF研究之後，EMPEROR-Reduced研究再次證實慢性射血分數減低心衰患者應用SGLT-2抑制劑恩格列淨可使患者顯著獲益，而DAPA-CKD研究則發現達格列淨可以顯著改善CKD患者的預後。以降糖藥身份面世的SGLT-2抑制劑搖身一變成為一箭三雕的治療心衰的藥物與治療CKD的藥物。驚不驚喜？意不意外？內分泌老師不喜歡？沒關係，到心血管醫生碗裡來！

5. 兩類治療心衰的新藥，想不想用？

把2020年稱為“心衰年”並不為過。除了SGLT-2抑制劑一展雄姿外，還有兩種新藥很值得關注：今年ACC年會期間公佈的VICTORIA研究結果顯示，對於病情更為嚴重且已接受指南所推薦藥物充分治療的慢性射血分數減低心衰患者，可溶性鳥苷酸環化酶維利西胍治療組患者主要終點事件（心血管死亡或首次因心衰住院）發生率較安慰劑組降低10%。這一研究結果再次為心衰藥物治療增加了一種新選擇。故事並未結束：今年AHA年會期間又公佈了GALACTIC-HF研究結果。該研究受試者為LVEF≤35%、BNP≥125 pg/ml或NT-proBNP≥400 pg/ml，或一年內的因心衰住院或急診室就診史慢性心衰患者，將其隨機分組，分別予以Omecamtiv mecarbil（選擇性心肌肌球蛋白激動劑）或安慰劑治療，主要複合終點為心血管死亡或首次心衰事件。結果顯示，Omecamtiv mecarbil治療組患者主要複合終點事件發生率顯著降低8%。這一結果標誌著慢性射血分數減低心衰患者的治療藥物中又新增了一種改善臨床預後的新型藥物。沉寂多年、令人束手無策的射血分數保留心衰也有了一點點進步：剛剛，美FDA專家委員會投票支援批准沙庫巴曲纈沙坦用於射血分數保留的心衰患者。

6. 其他熱點，學以致用！

4月，歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）頒佈專家共識，認為LDL-C與ASCVD的發生發展存在密切關係；LDL的致動脈粥樣硬化作用證據確鑿；降低LDL-C是防治ASCVD的關鍵舉措。指出對於複發性心血管事件風險顯著增高的ASCVD患者，現有證據支援將LDL-C持續降低至1 mmol/L以下。

5月，國際高血壓學會（ISH）頒佈新版高血壓全球實踐指南。這應該是一個很重要的事件，但是卻沒給我腦海裡留下太多記憶，唯一的印象就是，這是一部歐洲和美國高血壓指南的拼湊版，所以我不必再去介紹其要旨了。

8月，ESC年會期間公佈了最新BPLTTC薈萃分析結果，表明對於基線收縮壓壓≥115的患者，無論血壓水平是否增高，無論是否合併心血管病，血壓每降低5mmHg，均可帶來相似程度的臨床終點發生率下降。這一結論為更為嚴格的控制血壓添加了一枚重重的砝碼。

10月，國際權威腎臟病學術機構KDIGO頒佈了新版慢性腎病患者血糖管理臨床實踐指南，將二甲雙胍與SGLT-2抑制劑聯合治療推薦為一線治療方案。

10月，AACE/ACE頒佈降脂治療預防心血管病流程圖，繼續建議將心血管風險極度高危患者LDL-C降至＜1.4 mmol/L。強化降膽固醇治療理念逐漸被廣泛接受。

11月，歐洲頒佈基層糖尿病指南，推薦合併ASCVD、慢性心衰、慢性腎病或心血管高危因素的T2DM患者，直接啟動二甲雙胍聯合SGLT-2抑制劑（或GLP-1受體激動劑）雙聯治療。

12月，備受關注的2021版ADA糖尿病診療標準頒佈。新指南仍保留了二甲雙胍的一線地位，但對SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑做出了更為積極的推薦。

（河北省人民醫院 郭藝芳）