【摘要】儘管循證醫學將客觀的實驗資料提高到個人經驗之上，但它的使用不能逃避對個人技能的依賴。一些醫生和哲學家一起呼籲建立一種新的醫學認識論，其中包含隱性知識。隱性知識解釋了為什麼完全明確的醫療決策過程與循證醫學的關聯是不可能的。醫生的醫療決定的全部背景，包括顯性知識和隱性知識。隱性知識理論解釋了為什麼經驗對於學習醫學是必不可少的，為什麼它不能被對流行病學和科學文獻的深入研究所取代。

【關鍵詞】循證醫學，顯性知識，隱性知識，醫患關係，自主性

一.前言

這是什麼臨床專業知識？它是如何發展的？ 醫生是怎麼用的？ 循證醫學的支持者不回答這些問題，儘管他們認識到臨床專業知識在將科學研究應用於個體患者中的重要性。Henry等人提出這些問題不能用循證醫學來回答。他們與其他一些醫生和哲學家一起呼籲建立一種新的醫學認識論，其中包含隱性知識，這是醫生-哲學家邁克爾·波蘭尼個人知識理論的一個要素。

二.問題的提出

Polanyi指出，人類知識是在許多類別中組織起來的，人類的充分理解需要來自多個類別的知識。例如，為了讓醫生充分理解病人的故事，他必須使用幾個類別的知識，包括關於面部表情、聲音音調的資訊，以及一些不同類別的語言資訊，如字母、單詞、句子和段落。醫生和所有人類一樣，一次只能明確地關注一個類別，而他在所有其他類別中的資訊處理是隱含的，或隱性的。

相比較於顯性知識（Tact Knowledge），作者定義隱性知識（Tacit knowledge）為：被視為理所當然的資訊在關注的邊緣，使人們能夠理解世界和識別世界中的意義。這一概念在解釋醫生的思維過程中可能是有用的，因為它解釋了促成單一決定的廣泛的經驗和知識。更具體地說，亨利和他的同事聲稱，它為當前的醫學認識論提供了見解和挑戰。

三.隱性知識

隱性知識解釋了為什麼完全明確的醫療決策過程與循證醫學的關聯是不可能的。在Polanyi的理論中，每個知識類別都可以單獨明確地理解，但一個類別與另一個類別之間的聯絡不能。因此，醫生可以獨立地理解單詞和麵部表情的含義，但在聽病人的話時不能完全理解各種面部表情對他解釋這些單詞的影響。

此外，雖然在觀測研究中可以探索各種類別之間的聯絡，但即使如此，這些聯絡也不能進行明確的定量分析。這是由於觀察者必然是人，必須使用隱性知識來分析他們的觀察。因此，醫生的醫療決定的全部背景，包括顯性知識和隱性知識。

隱性知識理論解釋了為什麼經驗對於學習醫學是必不可少的，為什麼它不能被對流行病學和科學文獻的深入研究所取代。由於流行病學和科學是人類知識的一個類別，而且由於人類實際上同時使用幾個類別，期刊閱讀不能應用於個別患者，如果沒有醫生的經驗來調節他對正在發生的事情的理解。

四.隱性知識的意義

這一理論有助於區分人類和計算機，作者說，因為計算機在決策時不會考慮基於經驗的隱性資訊。這一理論也可能有助於解釋為什麼一些醫生比其他人更熟練，他們可能更擅長適當地結合隱性知識。

這第二個洞察力在醫學的日常實踐中有應用。在循證醫學的理想世界中，醫生將專注於閱讀和應用每個病人的最佳資料。然而，如果隱性知識也有價值，那麼醫生也應該注意自己對病人的直覺和經驗，特別是在複雜的情況下。因此，臨床相遇、醫生使用他的隱性知識、明確的證據，三者之間必須保持在醫學的中心。

五. 隱性知識的醫學應用

隱性知識的概念透過考慮上下文和經驗在醫學知識和決策中所起的作用，增加了醫學認識論。不太確定的是，在人類意識之外發生的顯性和隱性知識之間的聯絡解釋了人類和計算機之間的區別。這個結論的論點是，默示的（tacitexpliced）關係的一些元素不能進行定量分析。具體來說，任何一個類別的知識都可以明確，但即使在觀察性研究中，也不能明確地分析這些類別之間的聯絡。

在上面討論的病人故事的例子中，詞的選擇和語氣可以明確地分析，但任何人對另一個人的解釋的影響都不能完全明確和定量地分析。提交人沒有解釋為什麼會出現這種情況，很多人相信這種情況。畢竟，即使隱性知識和顯性知識之間的聯絡對醫生來說是潛意識的，但它們確實構成了知識，並且可能以類似於顯性知識編碼的方式在大腦中編碼。

雖然醫生不能充分意識到隱性知識在臨床接觸中的影響，但至少在原則上，可以透過觀察性研究定量分析隱性知識和顯性知識之間的關係。例如，透過搜尋單詞頻率與最終醫學決定之間的相關性，可以定量地檢查患者的單詞選擇對醫生思維過程的影響。這樣一項事業的目標不是消除隱性知識，因為這是不可能的，而是教育醫生了解他自己的認識論習慣，以便他能夠改進它們。

如果隱性知識和顯性知識之間的聯絡被發現可以進行定量分析，那麼就有可能將其使用傳授給一臺複雜的計算機。雖然計算機不能使用隱性知識，但它可以同時處理兩個或多個類別的知識，因此它可以顯式地處理經驗豐富的醫生隱式處理的內容。

如果分析醫生使用隱性和顯性知識之間的相互作用，那麼計算機就可以被教導在其各種型別的顯性知識之間建立相同的聯絡。因此，隱性知識理論可能不足以區分人類與電腦，然而，這一點既不能質疑隱性知識的存在和有用性，也不能質疑人類真正不同於計算機的信念。

【參考資料】略

【作者宣告】本文編譯自“View point: moving beyond evidence-based medicine.”。作者為Raymond Raad，是紐約市哥倫比亞醫生和外科醫生學院的四年級學生，也是哥倫比亞梅爾曼公共衛生學院的一年級學生。對醫德的理論基礎感興趣。