近日，福建省醫療保障局釋出《關於部分醫保藥品單列門診統籌支付的通知》，明確為引導醫保藥品門診使用，滿足參保人員用藥需求，按適於在門診使用、使用週期較長或規範治療年度總費用較高、適應症為現行統一發布的門診特殊病種未覆蓋的治療用藥等原則從國家談判藥品中進行遴選，對部分醫保藥品實行單列門診統籌支付。

單列門診統籌如何支付

按單列門診統籌支付的通知要求，參保人員在定點醫療機構門診發生的單列門診統籌支付的醫保藥品費用是根據繳納的醫保型別進行確定報銷比例。

1.職工基本醫療保險待遇：不設起付線，報銷比例為80%，支付額度計入當地職工基本醫保年度最高支付限額，共用封頂線。

2.城鄉居民基本醫療保險待遇：不設起付線，報銷比例為60%，支付額度計入當地城鄉居民基本醫保年度最高支付限額，共用封頂線。

3.未按參保地規定自行轉外就醫發生的醫保藥品費用，各統籌區可按當地規定調整報銷待遇。

透過單列門診統籌支付報銷比例可以看出，包含三個方面的內容：1.不設起付線。2.報銷比例職工醫保為80%，居民醫保為60%。3.共用封頂線。

如此大幅度的報銷比例，以及不設起付線、明顯優於地方門慢、甚至門特的報銷標準，按福建省醫療保障局釋出的《關於部分醫保藥品單列門診統籌支付的政策解讀》解釋，調整的目的是合理引導適宜的醫保藥品門診使用，避免為獲得醫保報銷待遇而選擇住院治療。透過報銷比例調整以此從源頭上解決患者為了多報銷而採取住院治療的問題。

單列門診統籌藥品範圍

透過單列門診統籌支付的醫保藥品（第一批）可以看出，目錄內有麥格司他、波生坦、馬西騰坦、司來帕格等罕見病用藥以及阿達木單抗、英夫利昔單抗、雷珠單抗等靶向用藥，總目錄一共有20個品種，大部分是口服常釋劑型，小部分注射劑。在這個20個品種中有一半以上屬於DTP藥店常規經營目錄，同時也適合門診治療、使用週期較長等標準。

和國談一樣，單列門診統籌支付也是限定醫保支付範圍、按病種支付。如麥格司他僅限定C型尼曼匹克病患者。波生坦32毫克/片（分散片）限定3-12歲特發性或先天性肺動脈高壓患者，125毫克/片限定WHO功能分級II級-IV級的肺動脈高壓的患者，而因硬皮病等引起的肺動脈高壓不在單列門診統籌支付範圍。

單列門診統籌相關政策

關於單列門診統籌，國家醫保局、國家衛生健康委於2019年12月共同釋出《關於做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》（醫保發〔2019〕73號）中明確，在通知“最佳化支付方式，做好待遇保障銜接”中指出，對適於門診治療、使用週期較長、療程費用較高的談判藥品，可根據基金收支情況，透過納入門診特殊病種保障、探索單病種付費等方式，減輕患者負擔。

由於經濟發展不平衡、人口南下等因素，根據基金收支情況標準來積極探索符合本地實際的支付方式，很明顯東南沿海佔有先天的優勢，正如去年比較流行的一句話就是，南方正在全面碾壓北方，北京再強也無能為力；亞熱帶季風氣候區的先天宜居優勢，註定了醫保資金池的龐大。

基於多種原因，福建省醫療保障局出臺“探索部分國家談判藥品單列門診統籌支付政策”開市場先河，把適應症為現門診特殊病種未覆蓋的藥品，並且適於在門診使用、使用週期較長或規範治療年度總費用較高的藥品納入治療用藥，並給予額度報銷比例。

單列門診統籌對藥店的影響

單列門診統籌對藥店的影響是需要從業者注意的。

顯然，引導醫保藥品門診使用，和現有的各地國談特藥定點藥店“雙通道”政策有一定衝突。目前針對國談品種，大部分實行院內院外同價，而福建省把阿達木單抗、英夫利昔單抗、雷珠單抗等靶向用藥以及馬西騰坦、司來帕格等罕見病用藥納入門診統籌，按照單列門診統籌標準要求支付，可能帶來相應品種銷售市場格局的變化——原本屬於院外市場的患者，透過門診統籌促使其迴流醫院，從某種程度上導致定點醫療機構門診市場急劇擴大，而特藥定點藥店等零售市場患者消失。

必須明確的是，合理引導適宜的醫保藥品門診使用，避免為獲得醫保報銷待遇而選擇住院治療是一把“雙刃劍”，在解決避免住院治療的同時，也會對零售市場也帶來一定的格局變化。