【摘要】作為醫療實踐的一個方面，循證醫學應符合醫生的職業道德和責任，包括強調病人的首要地位。循證醫學是關於使用最好的證據。但是，隨機對照試驗既不是唯一的證據來源，也不總是合適的證據來源。證據不限於臨床研究文獻。對循證醫學的批評正確地指出了經驗豐富的臨床判斷、患者的偏好和生理過程知識的重要作用。將循證醫學作為做出良好醫療決策過程中的一個步驟，以病人為中心的循證醫學教育是這一過程中的關鍵一步。

【關鍵詞】循證醫學，醫療決策，隨機對照試驗，臨床判斷，以病人為中心

一.前言

作為醫學教育系的成員，已經為醫生一起教授循證醫學十多年了。並且嘗試了許多教學和學習模式，就循證醫學教育對醫生使用證據的影響進行了研究，並開發了線上工具和系統來支援臨床醫生。最早的課程集中於將循證醫學的概念和技能引入住院晨報。這些課程後來演變成了學術協會會議上為教師講授循證醫學的國家講習班。近年來，在為關於兒科輪換的強制性會議的背景下，教授了循證醫學。本文概述了循證醫學教學和實踐中的關鍵見解。

二.對醫學的重視

循證醫學首先是醫學。作為醫療實踐的一個方面，循證醫學應符合醫生的職業道德和責任，包括強調病人的首要地位。在開發循證醫學活動的早期，放棄了傳統的期刊俱樂部格式，在這種格式中，文章是根據他們最近的出版物進行評論的，而不是要求醫生在他們關心的病人中識別他們有哪些懸而未決的問題。病人的醫療和背景推動了一個問題的發展，循證醫學的技能，文章搜尋、方法的批判性評價和結果的解釋，都被用來造福當前的病人或類似的未來病人。

三.並非所有證據都是平等的

證據不限於臨床研究文獻。對循證醫學的批評正確地指出了經驗豐富的臨床判斷、患者的偏好和生理過程知識的重要作用。教學循證醫學與教學醫學不一樣。然而，瞭解臨床研究和統計推理的能力是醫學實踐的必要條件。

四.學習者和實踐者的需求差異

開發線上工具以加強循證醫學實踐和學習也是努力的重點。計算風險減少和可能性比率不是解釋醫學統計資料的最突出方面。相反，它是理解干預和結果之間的關係的能力，或測試結果和疾病機率。線上計算器允許醫生操作統計場景的特徵，以實現這一更深入的理解。

學習者也有機會，在實踐中並不總是提供給醫生。非醫生也可以作為學員，並被指派在整個一年中單獨識別病人，提出問題和審查證據，但他們也向由其他學員和教員組成的小組介紹他們的案例和結論。這些小組討論鼓勵更深入地考慮證據和反思其對病人醫療的影響，並不止一次導致教員和受訓人員發表研究信函，以迴應討論的文章。

五.非醫生可能是證據專家

在循證醫學研究團隊中有的是醫生，有的是社會科學家。都能夠有效地理解臨床研究的設計和結果，具有證據的專業知識並不等同於作為一名醫生的專業知識。事實上，研究表明，醫學圖書館員可以被訓練在證據評估和解釋方面優於醫生。醫生可以依靠這些“臨床資訊學家”作為顧問，就像他們依靠實驗室醫學專家來執行和報告診斷測試一樣。

在對時間敏感的醫療實踐環境中發現，醫生與圖書館員團隊的合作可以高效和有效，讓圖書館員在獲取臨床文獻（以及他們在統計分析和解釋方面的培訓）方面擁有深厚的知識和技能，並讓醫生自由地提出關於他們的病人的問題，並將結果帶回床邊，以加強臨床醫療。

六.循證醫學對於醫療決策是必要的但不充分

將循證醫學作為做出良好醫療決策過程中的一個步驟，而不是作為滿足醫生好奇心的學術鍛鍊。決策是一項更廣泛的活動，需要投入，這些投入通常不是循證醫學教學的重點：病人的偏好、成本、道德考慮以及醫療保健系統的其他特徵。由於它為理解醫學診斷和治療的本質不確定性提供了一個框架，因此循證醫學是醫學決策者發展的一個早期和必不可少的步驟。在最近的循證醫學課程中，經常引入更先進的決策概念，包括決策閾值和成本效益分析。

批評者將循證醫學描述為一種約束影響，指導醫生將他們的臨床判斷屈從於針對普通患者而不是特定患者的指導方針。但將循證醫學納入醫學教育的支持者認為，不加批判和習慣性的臨床決策可能導致醫療方面的實質性和不必要的變化。就像許多醫學院的教育工作者一樣，實際上，醫生必須始終挑戰他們的理解和實踐醫學，以符合該領域對有效醫療的最佳知識。以病人為中心的循證醫學教育是這一過程中的關鍵一步。

【參考資料】略

【作者宣告】本文編譯自“Insights from Teaching Evidence-Based Medicine”。作者為Alan Schwartz，博士，副教授，醫學教育系研究主任，芝加哥伊利諾伊大學兒科系研究副教授。