隨著人們生活方式和飲食結構的改變，非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的發病率逐年升高，嚴重威脅人類健康。

與此同時，越來越多體型偏瘦的患者也被檢查出了脂肪肝，臨床上稱為「瘦人脂肪肝」，這與我們所知道的「脂肪肝與肥胖密切相關」有些矛盾，是怎麼回事呢？

脂肪肝並非肥胖者的「專利」

從嚴格意義上來講，瘦人脂肪肝不僅包括體重指數（BMI）偏瘦和正常的脂肪肝患者，也有人將BMI超重但不肥胖的患者歸入其中。

也就是說，只要BMI沒有達到肥胖，都屬於瘦人脂肪肝。

但是，由於人種差異、地區間BMI界值點並不統一，所以目前瘦人脂肪肝也沒有一個統一的BMI界定標準。

舉個例子，在亞洲，根據世界衛生組織推薦的標準，BMI低於23適用於亞洲瘦人脂肪肝的診斷標準，而低於28則適合歐美診斷瘦人脂肪肝。

據全球報道的瘦人中超聲診斷脂肪肝的比例在3%~30%之間，雖然明顯低於肥胖患者的脂肪肝患病率，但瘦人脂肪肝同樣不容忽視。

因為與肥胖導致的脂肪肝相比，瘦人脂肪肝具有代謝紊亂和組織學病變相對比較輕但遠期預後仍然不良等特點，而且其診治也具有一定的特殊性，再加上瘦人脂肪肝患者的診斷和評估容易被忽視，很多患者都難以獲得早期治療。

為什麼瘦人也會出現脂肪肝？

據膳食營養調查發現，瘦人脂肪肝患者的總能量、脂肪、碳水化合物、肉類以及鐵元素的攝入量都比相同BMI的健康人群高，而與肥胖脂肪肝患者沒有明顯差異。

不僅如此，瘦人脂肪肝患者的膽固醇、穀物、粗糧及水果攝入量還明顯高於肥胖脂肪肝患者。

這表明營養攝入不均衡，也是瘦人脂肪肝重要發病機制。

而腹部脂肪堆積導致的腹型肥胖可能是瘦人發生脂肪肝的核心機制。

這是因為腹部脂肪相比於皮下脂肪，受到更多的內臟神經調控和血管供應，合成和代謝更為活躍，在胰島素抵抗狀態下，所合成的產物含有各種促炎因子，而分解的代謝產物含大量的遊離脂肪酸和三醯甘油，都可以經過門靜脈直接進入肝臟從而誘發脂肪變。

既往大量研究也證實，腹型肥胖與胰島素抵抗、代謝紊亂和心血管疾病的風險升高密切相關。

所以，我們可以通過測量腰圍、腹圍、腰臀比等簡易方法來評估腹型肥胖，作為在BMI正常人群中篩查瘦人脂肪肝高危人群的有效手段。

除此之外，另有研究發現瘦人出現脂肪肝還可能與遺傳因素有關。

如何診斷？

首先我們要知道，瘦人脂肪肝的診斷，需要建立在排除脂肪肝的繼發原因和重疊其他肝病的基礎上。

因為明確繼發脂肪肝的原因可以指導治療，而排除重疊其他肝病則利於臨床醫生權衡利弊，優先治療引起肝臟損傷的主要原因。

那麼，具體應該怎麼做？

重點關注患者是否有服用與繼發脂肪肝相關的藥物（比如胺碘酮、甲氨蝶呤或他莫昔芬等），以及是否有空腸旁路手術史和長期飢餓或全胃腸外營養的病史。

對於肝炎病毒標誌物的檢查，可以著重排除3型丙肝病毒感染繼發的肝臟脂肪變，而乙肝兩對半檢測有助於判斷患者是否存在乙肝病毒感染。

除了重點排除患者本身的肝炎病毒，還可以通過抗核抗體譜和甲狀腺功能檢查，篩查或排除自身免疫性肝病和由甲狀腺功能低下繼發的脂肪肝。

不僅如此，血清銅、鐵蛋白的檢測可以初步鑑別肝豆狀核變性和血色病，而對於可能合併先天性代謝缺陷（比如家族性低脂蛋白血癥、溶酶體酸性脂肪酶缺乏症）的患者，基因檢測也是很好的檢查方法。

腹部超聲，可以通過相對直觀的肝臟腎臟回聲對比作出初步診斷，檢查簡便，不僅是脂肪肝的首選診斷方法，還廣泛用於體檢人群的早期篩查，但超音波不能確定肝功能受損的程度，也很難發現早期肝硬化。

瞬時彈性成像，能夠同時進行瞬時彈性成像及受控衰減引數成像，對於纖維化和脂肪變輔助定量具有重要作用，而且由於瘦人脂肪肝患者通常存在比較少的肥胖相關的肋間隙狹窄、皮下脂肪組織過厚等干擾其準確性的因素，所以理論上更容易檢測成功並獲得可靠的結果。

質子磁共振波譜和磁共振肝臟脂肪定量，可以準確測量肝臟脂肪分數，是判斷脂肪肝嚴重程 度最靈敏的方法，在療效判斷上有重要指導意義。

由於影像學檢測無法對脂肪肝病因作鑑別診斷，也不能判斷其炎症程度，所以肝組織病理學檢查在瘦人脂肪肝的診斷和炎症評估的作用仍然無法被替代，是目前診斷脂肪肝的金標準。

如何治療？

在瘦人脂肪肝診治過程中，我們要同時注重治療肝臟病變和糾正全身代謝紊亂。

以生活方式干預為基礎的減重治療在瘦人脂肪肝的管理中仍然非常重要，特別是對於伴有代謝異常的瘦人脂肪肝患者，生活方式干預應該貫徹於脂肪肝治療的全過程。

但如果幹預6~8周後效果不佳，可以考慮採取輔助藥物治療綜合防控腹型肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸等危險因素。

不過目前非酒精性脂肪肝病還沒有特效的治療藥物，可供選擇的藥物有：

噻唑烷二酮類、雙胍類、胰高血糖素樣肽受體激動劑、二肽基肽酶-4抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白抑制劑等降糖藥，他汀類、貝特類降脂藥，還原性谷胱甘肽、多烯磷脂醯膽鹼、維生素E和熊去氧膽酸等護肝藥。

參考文獻：

[1]葉俊釗,鍾碧慧.瘦人脂肪肝診治進展[J].中國實用內科雜誌,2019,39(3):218-221.

[2]李婷,張雪姣,孟祥雯,等.非酒精性脂肪肝病的診治進展[J].中國老年學雜誌,2017,37(12):3114-3116.