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一場致命空難降臨巴西,一個街區陷於火海。黑匣子的資料令人大惑不解,2號引擎動力雜亂無章。巴西空軍的空難調查員是否能夠解開天馬航空402號班機空難謎團呢?

1996年10月31日,89名乘客登上從聖保羅前往裡約熱內盧的天馬航空執飛的短程班機,全程只需要大約35分鐘。此次航班的機長是天馬航空老練的飛行員,何塞·安東尼奧·莫雷諾擁有近6500小時飛行經驗,副駕駛是27歲的裡卡多·路易斯·戈麥斯,他剛在一個星期拿到福克100的飛行資質,經驗很少。上午8點26分,一切準備就緒,402號班機在戈尼亞斯機場的17號右跑道起飛了。飛機在跑道加速時,機組陸續收到兩個自動油門故障的警告,於是機長以手動推動模式來起飛。

起飛似乎一切順利,所有的飛行引數都很正常,突然在離地面50英尺(約15米)的高度飛機向右劇烈傾斜,但在機長的努力下,機翼改平了,可在還沒回過神來的時候,空速變得過低了,更糟糕的是機長無法保持機身水平,緊接著噩夢降臨,402號班機起飛僅25秒就墜毀。

頃刻間,雅巴誇拉街區變成一片頹根敗瓦,房屋被壓毀,街道一片火光,救援人員迅速出動,機上95人全部喪生,地面同樣有許多人受傷,其中4人傷重不治,這場恐怖空難的訊息迅速傳開。巴西空軍的空難調查組主管卡洛斯·達·孔塞桑少校抵達墜機現場,他被眼前的景象所震驚,現場和戰區差不多,這是巴西聖保羅史上最嚴重的空難悲劇。慶幸的是距離墜機的地方不到60英尺就是一所小學,當時有800名學生在上早課,還好小孩沒事。

調查員首先要把飛機的碎片找回來,從而確保整架飛機是不是齊全了?在豪爾克父母的家中,搜尋隊伍找到了一件難以置信的東西,整整有2噸重的飛機的起落架。飛機的主要部件一個接著一個在墜機現場找到了,這說明這輛飛機在空中沒有解體。當時飛機飛行的高度很低,那麼失去推力便成了頭號嫌疑。孔塞桑檢查墜機現場的羅爾斯—羅伊斯引擎發現並無異常,這個原因也被排除了。目擊者向調查員表示,飛機在墜機前劇烈向右側傾斜,但為什麼飛機會出現這麼嚴重的翻滾?

調查員把目光放到了飛機的操縱面上,懷疑起飛的時候伸出的襟翼和縫翼的設定有問題。經過精密測量之後,把這個可能性排除了,飛機的起飛設定沒有問題。調查員在機組的詳細記錄報告中也沒有找到異常,機組休息充足,也擁有足夠的資質駕駛飛機。因此調查員希望黑匣子的資料可以填補缺少的線索,駕駛艙錄音儀的情況非常好,但是用來追蹤飛機各項系統執行狀況的飛行記錄儀燒損嚴重。

於是調查組找來了美國國家運輸安全委員會的調查員丹尼斯·格羅西,他是世界頂尖的黑匣子專家,他有豐富的經驗,但卻沒處理過固態儲存式的數字記錄儀,因此只能將黑匣子送到美國生產商,讓他們的專家開啟黑匣子,再讀取固態儲存的資料。專家們經過一系列的修復,終於把黑匣子裡的資料完整地下載下來。調查員在研究黑匣子資料的時候,立刻發現2號引擎動力雜亂無章,當時的推力是忽高忽低,飄忽不定,最後滿推力,完全搞不懂怎麼會上下波動了幾次之後,引擎回到最大動力,也就是正常起飛的推力還不清楚,造成這樣的原因是自動化系統出現故障還是機組操作造成的?

一名目擊者跟調查員說,他在飛機墜毀前看見引擎後面有東西在動,一邊的推力反向器啟動了,推力反向器利用折流板將引擎排氣導向前面來使飛機在落地的時候減慢速度,可飛行員絕對不會在空中使用。如果推力反向器在飛行時啟動了,很容易會造成像402號班機墜毀的劇烈向右翻滾。很快調查員便在飛行資料裡找到了更確切的證據,飛機剛起飛,右引擎反推,開合了兩次,然後就停在了危險的開啟位置。推力反向系統設有一項安全功能,專門用來防止在飛行時因意外開啟,飛機的機輪必須穩當地落在跑道上,折流板才能開啟,且在技能上有一個承重開關WOW,飛機落地的時候壓到這個開關,飛行員才能手動開啟推力反向器。

那麼到底是什麼原因使推力反向器在飛行時啟動了?調查員全面檢測後發現是一個感應器失效了,感應器斷斷續續地發出訊號使折流板不斷地開開關關,對飛機作用不同的偏航力矩,機長要和這些偏航力矩做抗衡,處理起來非常複雜。可是福克100型客機在遇到感應器故障的時候,一道安全防護措施會保障飛機的安全,飛機起飛時一旦有推力反向器失效開啟,系統會馬上啟動介入自動將油門杆拉回到慢車,防止反推造成飛機減速,但這套安全系統不會在駕駛艙裡響起警告,無需飛行員做出任何操作。福克100型客機是可以僅使用一個引擎安全爬升,那麼為何402號班機無法平安起飛?調查員專心聆聽402號班機駕駛艙的錄音,注意到飛機升空後不久,機組便亂了手腳,駕駛艙內一片混亂,究竟怎麼回事,到底發生了什麼?

為了理清當中的細節,丹尼斯·格羅西結合飛行資料和駕駛艙錄音製作了一段同步動畫模擬,這段動畫顯示了機主處理反推開啟時的一個驚人細節,在自動系統正常地把油門拉到了慢車時,飛行員錯誤判斷是自動油門故障,把引擎動力切斷了,強制手動控制油門,在反推開啟的情況下,副駕駛刻意把引擎油門推力調到最大,造成引擎反推全開了,在一個引擎全速前推另一個引擎全速反推的情況下,飛機很快就會失控陷入絕境致命俯衝,這段動畫顯示了在天馬航空402號班機的空難裡,機組的操作扮演了重要的角色,可為什麼機組對專門用來拯救飛機的自動系統這麼陌生?

為什麼他們意識不到出了什麼事?航空公司到底是如何訓練飛行員處理反推意外啟動的,結果福克的迴應卻是飛機起飛的時候反推啟動的機會太小(機會率不足每10億飛行小時一次),沒有必要專門訓練。飛行員手忙腳亂的原因終於解開,機組竟然不知道反推啟動的時候,油門會自動拉回,他們訓練不足,缺乏信念,再加上混亂之下副駕駛把引擎拉到他以為起飛所需的最大推力上,沒能正確的時刻做出正確的決定。那麼新的問題又隨即出現了,副駕駛應該無法操控自動系統把油門杆推到底,可不知道為什麼他就這麼做了,他到底是怎麼辦到的?

調查員檢查安全系統的所有部件,最後找到連線反推的線纜在介面的位置斷開了,莫名其妙的一點是線纜在設計上可以經受高達632磅(287公斤)的拉力,應該不會有飛行員能使上那麼大的勁吧?調查員用一根一模一樣的線纜進行測試,他們從兩端拉起線來,一頭連線油門杆,另一頭連線推力反向器,隨著拉扯的力度越來越大,這個福克100的安全線纜越扯越緊,最後在超過900磅的力度拉扯下,在原本用來快速連線和解開的維護接頭位置斷開了,可副駕駛單單一個人的力氣是遠遠不夠把整根線纜扯開的?這個部件是怎麼失效的呢?

調查員對此提出了一個驚人的假設,一切有電子裝置的故障開始,感應器故障導致右引擎的反推鎖定裝置失效,自動油門斷開之後由安全系統接管引擎推力,起飛之後反推啟動安全系統減小引擎動力,而機組沒有反應過來,駕駛艙也沒有警告響應,安全系統連續三次減小推力,副駕駛也三次把引擎重新加大到最大推力,在油門杆最後一次自動跳到慢車位置時,副駕駛卯足了勁推了上去,目的是讓飛機儘快爬身。副駕駛一邊往前推,自動系統往回拽,產生的力道遠遠超過設計者的估計,線纜最終被拉斷了,一邊引擎的折流板完全開啟,而且還處在全速反推的位置,而另一邊的引擎向前滿動力,飛機猛烈向右翻滾,機長拼命改平飛機,但無力迴天,最後走上了絕路。

調查員最後認為這起空難是由於罕見的多重失效情況,最終導致了這場看似不可能發生的事故。事發過後,為了確保類似的事故不再發生,天馬航空增加了飛行員學習如何處理起飛時反推啟動的情況的訓練,福克改進了推力反向器系統也修改駕駛艙的警告。

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