生老病死一向來是我們心中的人生大事，在這樣的人生大事中，總是少不了“醫療”的參與。而對於如何解決好全國人民的醫療保障問題，似乎在全球都是一個難題。

有時候我們會羨慕其他國家所謂的“免費醫療”，但如果要再仔細看看的話，那些所謂的“免費醫療”，質量低、要求高、覆蓋也不全面，似乎也並不好。而各國也都曾嘗試過或者正在嘗試醫改，可似乎都沒有能完全解決問題。

2009年，我國也啟動了新醫改，這一輪醫改著實解決了不少問題，但同時也存在著許多爭議，還有許多關鍵問題也沒有得到解決和改善，為什麼會這樣？新醫改十二年曆程，為什麼人心的傷口沒有癒合，反而在擴大，醫患之間的矛盾糾紛被不斷撕扯，新媒體的時代之下，一切無所遁形。

新醫改，改了一些什麼？

在世界金融危機之後的2009年，我國不僅迎來了“四萬億救市”，也迎來了醫改的“二次出發”。如今距離新醫改已經過去了12年，醫改的“成敗”依舊是人民津津樂道的話題，在評論之前，我們可能需要知道，新醫改到底改了一些什麼？

這一份“新醫改”方案，主要以建立基本醫療衛生服務制度為核心，強調加強和完善公共衛生服務體系和醫療服務體系、醫療保障體系的建設，以及八個機制的建設，其主要內容可以概括為“一個目標、四梁八柱”。

這實際上是一次雄心勃勃的改革，在改革剛開始的3年時間裡，國家投入了13800億元，大幅推動了醫保體系、藥品供應體系和醫療服務體系的改革，最終成為了價值巨大的“三醫聯動”。

具體來說，新醫改的重頭戲首先是“公立醫院改革”，主要就是分級診療、醫聯體重構、打破以藥養醫、重構醫療服務價格體系和醫生人事薪酬制度。但是這一步走得異常艱難，各地雖然都在積極探索，但也始終不得其法，直到2015年羅湖模式出現。

羅湖模式就是醫療機構“集團化改革”，“以基層為重點”“以健康為中心”，將區域內多家醫院整合成醫院集團，並將醫院、醫生、患者和政府的利益捆綁，破解基層“缺醫少藥、沒檢查”的難題。多地開始借鑑羅湖模式，這一模式可能成為國家重構醫療服務體系的有效途徑。

其次，就是支付方式改革。如果說新醫改有非常令人矚目的成績，那一定是我國僅用了3年時間就實現了基本醫療保險的全覆蓋，構建了新的醫保支付方式，規範了醫生的診療行為，也降低了患者看病的成本。

接下來，是新醫改中執行得相對順利的藥械供應改革。如今，藥械領域價格下降明顯，新醫改中的分級採購、分類採購以及帶量採購功不可沒，資訊公開、資料共享也是促進價格下降的重要推動力。新醫改中的這一項改革，可以說是執行得相對成功的。

最後，則是2018年國家醫療保障局的成立，統籌醫保管理、協調各方利益、打破醫改僵局，繼續深化推進了新醫改的實施。

在國家醫療保障局成立後的6個月內，其組織了抗癌藥談判、實現了抗癌藥進醫保，“4+7”帶量採購更是讓藥價出現了“崩盤式”的下跌，大幅減輕了人民群眾就醫的負擔。

但似乎，這些還不夠，又或者說，改革的執行過程出現了問題。我們的新醫改還有許多不足，也有很多問題亟待解決，如果解決不好，人民有可能對醫保體系失去信心。

因病致貧仍是致貧的首要原因

不管是中國還是外國，一個國家的公共衛生政策或者說醫療改革的方向是取決於社會整體應對健康風險的能力的。縱觀歷史，一個國家疾病譜的變化，會直接影響到國家的公共衛生政策。

以我國為例，建國初百廢待興、傳染病肆虐，當時主要的健康風險是農村傳染病，因而當時的公共衛生政策主要是對於農村衛生環境的干預和預防接種的推廣；

到了改開之後，我國的疾病譜則轉變為急性病和創傷為主，疾病治療成為了核心的服務需求，但在這個時候我國原有的醫療保障卻發生瞭解體、百姓個人醫療支出迅速增加，造成了社會的不滿。

與此同時，老齡化導致我國的疾病譜開始轉變為以慢性病為主的情況，快速發展的經濟又令職業病成為了全社會都在面臨的健康風險。

因而，2009年的新醫改開始著重解決疾病治療所帶來的經濟風險問題，為了應對疾病譜的變化，由政府承擔全部籌資責任的“基本公共衛生制度”、家庭醫生制度開始建立，以及民政部門主導的養老服務體系也開始建立，對於失能老人的“醫養結合”服務正在逐漸推進。

全民醫保的健康框架已經建立，目前我國基本醫療保險覆蓋率已經超過了95%，但似乎應對健康風險轉變的效果卻不太理想。

目前，因病致貧仍然是我國人民貧困的首要原因，家庭醫生制度在多數地區也僅有“簽約率”、沒有“服務”，只是流於形式，同時對於職業病這種健康風險，新醫改也也應當繼續加強應對。

資料顯示，2011年的全國衛生總費用已經比2007年翻了一番以上，達到了24268.78億元，遠超GDP增速，但這並未能夠提高保障水平，患者負擔也沒有顯著降低，使得公眾對新醫改的成果感受不深。

專家認為，產生這種問題的原因，主要歸咎於醫療服務體系和行政管理體系尚未能理順，解決這個問題後，新醫改的效果將會得到進一步強化。醫療行政管理體制仍沒能理順

國務院醫改小組諮詢專家李玲

認為，目前醫保體系和醫藥衛生體系不協調，造成了整個醫療體系效率不高。適合我國的基本醫療衛生制度，應該是綜合的監督管理體系，多元的籌資體系，以公立醫院為主、多元辦醫為補充的醫療服務體系和以患者監看給中心的一體化全民健康保障體系。

這就需要理順我國的醫療行政體系，繼續推進“大部制”，實現醫療衛生行政管理體制的責、權、利明確一致。實際上，在建國之初，我國的醫療行政體制是相對集中統一的，在那個時候大家勁往一處使，合力推進了防治疾病、促進全民健康、提升人均期望壽命的作用。

但在改開之後，醫療行政體制開始逐步走向分散化，醫保、食藥監、計生、等多個部門開始走向獨立，雖然這有助於推進部門的發展，但卻造成了行政成本過高、權責不一致以及部門之間因利益產生矛盾等問題，影響了衛生醫療體制的改革。

也正是這些問題，影響到了人民享受改革成果的感受，讓人們對於改革成果的感受不深。

好訊息是，我國已經在著手解決這方面的問題，不管是整合醫療衛生資源、新農合與城鎮醫療保險逐步統一管理，還是在合併職權、全程監督以及醫保基金管理和醫療服務管理的整合方面，國家都正在進行改革的嘗試。

想必只要理順了醫療行政體系後，我國的新醫改推進必定能夠更進一步，繼續大幅降低百姓的醫療支出、切實維護人民的利益，讓人民更深刻感受到改革帶來的便利。

不太融洽的醫患關係

醫療保障除了要解決老百姓看病難、看病貴的問題，還要解決的當然就是當今社會非常關注的醫患矛盾問題。

在新中國建立之初，“赤腳醫生”這一制度很大程度上支撐了農村醫療體系，赤腳醫生與病人的關係，很大程度上是以“人際信任”為主導的，一個好的村醫能“隨叫隨到”“賒賬”，還服務周到，但社會發展到現在，這樣的評價體系顯然已經不適用於專業的醫生。

上世紀90年代，城市中醫患關係的緊張程度達到了頂峰，醫生似乎也已經被拉下了“白衣天使”的神壇，但這種緊張實際上並不全是公共衛生政策造成的。“消費者權利意識”的覺醒、魚龍混雜的“醫療資訊”對於病人的誤導，都導致了始於上世紀末的醫患關係緊張。

而在上世紀末，公共衛生政策對於醫患關係影響比較大的就是“以藥養醫”狀態的形成。當時的公共衛生政策導致公立醫院財政補貼減少、醫療服務價格遠低於醫生的“人力資本價值”，醫生開始尋找“以藥養醫”的途徑、大處方和過度用藥的現象經常發生。

而新醫改的主要目標之一就是消滅“以藥養醫”的情況，統一採購、零差率銷售、醫生收入與藥品銷售脫鉤等制度在很大程度上遏制了過度用藥，已經在一定程度上緩解了醫患之間的緊張與不信任。

但因為缺乏激勵機制，高水平醫生大批次從基層向上級醫院流動，導致了基層醫院空空蕩蕩、上級醫院人滿為患的狀態，醫生高負荷的工作和患者看病難的問題從另一個角度導致了醫患關係的緊張。

不過，新醫改開始了基層醫院的標準化改革，讓患者的信任行為從“人際信任”逐步轉變為對“外部制度的信任”，即對醫生“醫術”的信任；讓醫生的行為同樣受到制度的約束，使得患者進一步產生了對醫生“醫德”的信任，這將能進一步緩解醫患關係的緊張。

同時，這也能改善我國城市和農村、東部和西部人民健康、醫療水平不平等的問題，糾正因為經濟、醫療水平發展差異而帶來的“健康不平等”問題。

也許在目前，我國新醫改的成果還不能令人民感到滿意，甚至於見諸報端的各類“傷醫”事件，似乎都在無形中激化醫患矛盾、導致我們對於醫療衛生體系產生了“不信任”的感覺，普通人民“看病難”“看病貴”的問題也沒有得到徹底解決。

但至少目前在我國一些比較發達的地區，新醫改還在深入推進，並各地已經探索出了許多更適合我國的醫療衛生制度，也取得了人民滿意的成果。相信隨著新醫改的繼續推進、改革試點的擴大以及後續帶量採購等更多改革措施的事實，這些問題都會得到逐步解決。