建築施工專案安全生產標準化月評價表
工程專案名稱： 自評時間： 年 月 日
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類別 |
單位 名稱 |
房屋建築面積（㎡）或市政工程造價（萬元） |
形象進度 |
總計得分（滿分100分） |
專案名稱及分值 | |||||||||||||
安全管理（滿分10分） |
文明施工（滿分15分） |
手腳架（滿分10分） |
基坑工程（滿分10分） |
模板支架（滿分10分） |
高處作業（滿分10分） |
施工用電（滿分10分） |
物料提升機與施工升降機（滿分10分） |
塔式起重機與起重吊裝（滿分10分） |
施工機具（滿分5分） | |||||||||
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施工總承包單位 | ||||||||||||||||||
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專業承包（分包） 單位 | ||||||||||||||||||
自評機構評語：□專案按照《建築施工安全檢查標準》（JGJ59）進行自評，自評結果客觀、真實； □其他 。 | ||||||||||||||||||
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專案自評 機構負責人 |
（簽章） 年 月 日 |
監理單位意見 |
（負責人簽章） 年 月 日 |
建設單位意見 |
（負責人簽字） 年 月 日 | |||||||||||||
備註：1．本表建設、施工、監理單位各一份；專案考評主體日常監督檢查時應抽查此表，核實填寫內容是否和現場一致並做好相關記錄。
2．評分專案遇有缺項的，其評分的實得分應為可評分專案的實得分之和與可評分專案的應得分之和比值的百分數。
3. 此表由施工單位存檔備查。
建築施工專案工程概況表
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工程名稱 | |||||
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工程地點 |
施工許可證號 | ||||
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建築規模 | 建築面積（㎡） |
開工日期 |
年 月 日 | ||
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工程造價 （萬元） |
竣工日期 |
年 月 日 | |||
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建設單位 |
單位名稱 | ||||
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法定代表人 |
專案負責人 | ||||
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監理單位 |
單位名稱 | ||||
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法定代表人 |
總監理工程師 | ||||
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施工總包單位 |
單位名稱 | ||||
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法定代表人 |
技術負責人 | ||||
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專案負責人 | 專職安全員 | ||||
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安全生產 許可證編號 |
合同造價 |
萬元 | |||
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專業承包 單位1 |
單位名稱 | ||||
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法定代表人 |
技術負責人 | ||||
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專案負責人 |
專職安全員 | ||||
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安全生產 許可證編號 |
合同造價 |
萬元 | |||
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專業承包 單位2 |
單位名稱 | ||||
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法定代表人 |
技術負責人 | ||||
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專案負責人 | 專職安全員 | ||||
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安全生產 許可證編號 |
合同造價 |
萬元 | |||
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專業承包 單位3 |
單位名稱 | ||||
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法定代表人 |
技術負責人 | ||||
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專案負責人 |
專職安全員 | ||||
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安全生產 許可證編號 |
合同造價 |
萬元 | |||
備註：如專案專業承包單位較多，可另頁續。
建築施工專案安全管理獎懲情況表
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序號 |
評價類別 |
評價要素 |
等次 |
數量（條、次、起） |
1 |
表彰獎勵 |
表彰獎勵或通報表揚 |
國家級 | |
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2 |
市級 | |||
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3 |
區縣級 | |||
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4 |
觀摩工地 |
市級 | ||
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5 |
區縣級 | |||
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6 |
批評處罰 |
限期整改 | ||
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7 |
停工整改 | |||
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8 |
行政處罰 |
經濟處罰 | ||
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9 |
暫扣或吊銷證書 | |||
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10 |
停止執業 | |||
11 |
通報批評 |
國家級 | ||
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12 |
市級 | |||
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13 |
區縣級 | |||
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14 |
事故情況 |
一般事故 | ||
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15 |
較大事故 | |||
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16 |
重特大事故 | |||
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專案自評 機構意見 |
本建築施工專案安全管理獎懲資料齊全、真實，計分準確。現申報對該專案安全生產標準化考評。 自評機構負責人意見： （公章） 年 月 日 | |||
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監理單位 意見 |
專案安全管理獎懲資料齊全、真實，同意申報。 專案安全管理獎懲不真實或資料不齊全，不同意申報。 總監理工程師： （公章） 年 月 日 | |||
建設單位 意見 |
專案安全管理獎懲資料齊全、真實，同意申報。 專案安全管理獎懲不真實或資料不齊全，不同意申報。 建設單位專案負責人： （公章） 年 月 日 | |||
工程名稱：
注：獎懲情況需提供相關證明材料，影印件附表後，原件退回。
建築施工專案安全生產標準化月評價彙總表
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序號 |
時間 |
評分 |
序號 |
時間 |
評分 |
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1 |
16 | ||||
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2 |
17 | ||||
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3 |
18 | ||||
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4 |
19 | ||||
5 |
20 | ||||
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6 |
21 | ||||
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7 |
22 | ||||
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8 |
23 | ||||
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9 |
24 | ||||
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10 |
25 | ||||
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11 |
26 | ||||
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12 |
27 | ||||
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13 |
28 | ||||
14 |
29 | ||||
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15 |
30 | ||||
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自評平均得分 |
注：行不夠時可增加 | ||||
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專案自評 機構意見 |
本建築施工專案安全生產標準化自評過程符合規範，自評結果客觀真實，現申報對該專案安全生產標準化考評。 自評機構負責人意見： （公章） 年 月 日 | ||||
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監理單位 意見 |
自評價過程符合規範，同意自評結果。 自評價過程不符合規範，不同意自評結果。 總監理工程師： （公章） 年 月 日 | ||||
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建設單位 意見 |
自評價過程符合規範，同意自評結果。 自評價過程不符合規範，不同意自評結果。 建設單位專案負責人： （公章） 年 月 日 | ||||
工程名稱： 自評時間： 年 月 日
SA-C10-5
建築施工專案安全生產標準化綜合評價表
工程名稱： 自評時間： 年 月 日
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建設單位 |
專案負責人 | |||
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施工總承包單位 |
專案經理 | |||
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監理單位 |
專案總監 | |||
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專業承包單位1 |
專案負責人 | |||
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專業承包單位2 |
專案負責人 | |||
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專業承包單位3 |
專案負責人 | |||
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序號 |
自評專案 |
自評內容 |
自評情況 | |
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1 | 依據JGJ59 開展檢查 |
每月依據《建築施工安全檢查標準》（JGJ59）等開展建築施工專案自評工作 |
平均得分 分 | |
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2 |
一票否決專案 |
專案未按規定開展專案自評工作的 |
有 無 | |
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專案發生安全死亡責任事故的 |
有 無 | |||
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專案因存在安全隱患在一年內受到市、區（縣）建設行政主管部門2次及以上停工整改或罰款的 |
有 無 | |||
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建築施工專案安全生產行為誠信評價累計有2個週期評價結果低於70分的 |
有 無 | |||
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發生野蠻施工破壞城市管線導致嚴重不良社會影響的，發生施工揚塵汙染、噪聲超標等環境問題造成嚴重不良社會影響的 |
有 無 | |||
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專案未按規定實施平安卡管理制度的；在建專案的專案經理和專職安全管理人員實施指紋、人臉識別等考勤工作，出勤率分別達不到施工日80%和90%的，或抽查其餘從業人員刷卡進出工地未達到年度工作要求的 | 有 無 | |||
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對建設行政主管部門或建築施工安全監督機構發出的整改通知，無正當理由，有一次及以上不予落實整改的 |
有 無 | |||
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3 |
評定為優良的專案 |
該專案在施工期間受到市政府、住房和城鄉建設部、區（縣）建設行政主管部門通報表揚的 |
有 無 | |
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該專案作為市、區（縣）現場會觀摩專案的 |
有 無 | |||
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該專案評為部級、市級文明工地的 |
有 無 | |||
續表SA-C10-5
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施工單位 考評申請 |
自評機構 人員簽字 |
單位 |
姓名 |
單位 |
姓名 |
本企業所施工的 工程專案已經完工，現提交專案安全生產標準化自評材料，自評結果符合現場實際情況，提交的有關資料真實、有效，影印件和原件內容一致。如有不實，願意接受主管部門處罰，並承擔由此引起的一切後果。自評結果如下： 優良 合格 不合格 現申報對該專案安全生產標準化考評。 法定代表人（簽名）： （公章） 年 月 日 | |||||
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監理單位 意見 |
自評價過程符合規範，且資料齊全，同意申報。 自評價過程符合規範，資料不齊全，不同意申報。 自評價過程不符合規範，不同意申報。 總監理工程師（簽字）： （公章） 年 月 日 | ||||
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建設單位 意見 |
自評價過程符合規範，且資料齊全，同意申報。 自評價過程符合規範，資料不齊全，不同意申報。 自評價過程不符合規範，不同意申報。 建設單位專案負責人（簽字）： （公章） 年 月 日 | ||||
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考評主體 受理意見 |
專案自評價資料齊全，同意受理。 專案自評價資料不齊全，不同意受理。 專案自評價過程不規範，不同意受理。 接件人： （公章） 年 月 日 | ||||
建設工程完工報告書
（安監機構名稱）：
我單位建設的 （工程名稱）的參建單位情況：
監理單位： 施工單位:
該工程於 年 月 日開工，已於 年 月 日完成了與施工單位簽訂施工合同內所有分部分項工程，施工現場所有起重機具裝置已拆離現場，施工專案無任何經濟合同糾（施工專案經濟合同糾紛已經處置完畢）。
懇請完善安全竣工相關手續。
聯絡人： ，聯絡電話： 。
專案經理（簽字）： 施工單位（公章）：
年 月 日
監理單位專案總監（簽字）： 監理單位（公章）：
年 月 日
建設單位專案負責人（簽字）： 監理單位（公章）：
年 月 日
SA-C10-7
工程安全生產竣工評定表
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工 程 名 稱 |
安全報監書文號 | |||
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工程類別 |
房屋建築 市政基礎設施 其它 |
工程面積（造價） | ||
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施工單位 |
竣工評定申報日期 | |||
檢 查 項 目 |
施工單位評分 |
監理單位評分 |
建設單位評分 |
監督部門核定 |
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安全管理（10分） | ||||
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文明施工（15分） | ||||
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腳手架（10分） | ||||
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基坑工程（10分） | ||||
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模板支架（10分） | ||||
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高處作業（10分） | ||||
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施工用電（10分） | ||||
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物料提升機和施工升降機（10分） | ||||
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塔式起重機和起重吊裝（10分） | ||||
施工機具（5分） | ||||
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總 計 得 分 | ||||
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等 級 | ||||
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評定確認 |
施工單位（公章） 年 月 日 |
監理單位（公章） 年 月 日 |
建設單位（公章） 年 月 日 |
監督部門（公章） 年 月 日 |
備註：1.本表格等級核定按照《建築施工安全檢查標準》（JGJ59）第4、5章的要求實施。
2.本表格一式4份，分別由監督部門、施工單位、監理單位和建設單位存檔備查。