何為病歷管理制度
指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療制度和醫療安全，對醫療文字的書寫、質控、儲存、使用等環節進行管理的制度。
基本要求：
1.醫療機構應建立住院及門、急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。
2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規範，並明確病歷書寫的格式、內容和時限。
3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、儲存、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。
4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改資訊可追溯。
5.鼓勵推行病歷無紙化。
住院執行病歷質量控制管理
根據《病歷書寫基本規範》（衛醫政發〔2010〕11號）、《湖北省醫療機構病歷書寫規範（2016年版）》（鄂衛生計生通〔2016〕108號）、國家衛生健康委醫政醫管局《病案管理專業醫療質量控制指標（徵求意見稿）》（2020年），結合醫院實際，制定《武漢協和醫院執行病歷質量考核評分標準》。
住院病歷質量控制類別和內容
根據執行病歷質控內容，分為及時性、完整性和內涵質量質控。根據系統能否自動評分，將質控專案分為客觀專案、主觀專案。
病歷書寫人員資格要求
總體要求：
1、醫務人員需按照規定的內容書寫病歷，並由相應醫務人員簽名。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
2、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，須經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。
各類病歷人員資格要求
門（急）診病歷記錄
✦接診醫師（首診醫師）書寫
入院記錄、出院記錄、死亡記錄、手術同意書、術前小結、階段小結、特殊檢查、特殊治療同意書
✦經治醫師書寫
首次病程記錄、日常病程記錄
✦由經治醫師或值班醫師書寫。日常病程記錄也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。
交（接）班記錄
✦交（接）班醫師書寫
轉科記錄
✦轉出科室和轉入科室醫師分別書寫
有創診療操作記錄
✦操作醫師（經治醫師）書寫
會診記錄
✦分別由申請醫師和會診醫師書寫
麻醉術前訪視記錄、麻醉同意書、麻醉記錄及麻醉術後訪視記錄
✦麻醉醫師記錄
手術記錄
✦由手術者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名
手術安全核查記錄
✦由手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方簽字確認
手術清點記錄
✦由巡迴護士和手術器械護士簽名確認
術後首次病程記錄
✦由參加手術的醫師書寫
病重（病危）患者護理記錄
✦由護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄並簽字
病危（重）通知書
✦由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情並簽字
輔助檢查報告單
✦由報告人員簽名或者印章（備案）
醫囑單
✦醫師書寫簽字、執行護士簽名（備案）
書寫病歷的時限要求
即刻完成的記錄
✫術後首次病程記錄、有創診療操作記錄、手術清點記錄、病危（重）通知書，病重（病危）患者護理記錄
✫急會診，會診醫師在會診申請發出後 10 分鐘內到場，並即刻完成會診記錄
6小時內完成的病歷
✫搶救記錄在搶救結束後 6 小時內據實補記
8 小時內完成的病歷
✫患者入院 8 小時內完成首次病程記錄
24小時內完成的病歷
✫入院記錄、死亡記錄、出院記錄
✫接班記錄、轉入記錄、
✫手術記錄、術前和術後 24 小時內查房記錄（術者）
✫普通會診完成會診並記錄時間
一週內完成的記錄
一個月內完成的記錄
✫階段小結
活動開展前的記錄
✫交班前由交班醫師完成交班記錄
✫患者轉出科室前醫師完成轉出記錄
✫輸血前完成輸血治療知情同意書
✫實施特殊檢查、特殊治療前，完成特殊檢查、特殊治療同意書
✫麻醉前完成麻醉同意書、術前麻醉訪視記錄
上級醫師查房記錄
✫主治醫師（中級別醫師）首次查房記錄於患者入院 48 小時內完成，每週至少查房 3 次
✫主任醫師（最高級別醫師）72小時內完成，每週至少查房 2 次
日常病程記錄
✫對病危患者病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次
✫對病重患者至少 2天記錄一次病程記錄
✫對病情穩定的患者至少 3 天記錄一次病程記錄
書寫病歷的簽字要求
入院記錄
◉需有執業醫師資質人員書寫，並在72小時內經本院醫師審籤
◉需記錄醫師、審閱醫師簽名和日期
◉陳述者簽名
✓非患者簽名需註明關係（配偶子女父母）且有授權委託書
✓註明簽名時間
病程記錄
◉上級醫師查房記錄需上級醫師審閱簽名
圍手術期記錄
◉手術記錄需手術者/一助書寫
◉術後首次病程記錄需手術醫師書寫
◉手術安全核查表需手術醫師/麻醉醫師簽名
知情同意及授權委託
◉手術知情同意書需有效簽名（患者本人/配偶子女父母+註明關係/授權委託人）
◉麻醉知情同意書需有效簽名（患者本人/配偶子女父母+註明關係/授權委託人）
◉輸血知情同意書需有效簽名（患者本人/配偶子女父母+註明關係/授權委託人）
◉特殊檢查（治療）知情同意書需有效簽名（患者本人/配偶子女父母+註明關係/授權委託人）
◉自費專案知情同意書需有效簽名（患者本人/配偶子女父母+註明關係/授權委託人）
◉植入類或高值醫用耗材知情同意書需有效簽名（患者本人/配偶子女父母+註明關係/授權委託人）
◉“病危（重）通知書”需醫師及被告知者簽名（配偶子女父母+註明關係/授權委託人）
◉放棄搶救時，需患者近親屬簽署意見並簽名的醫療文書