早洩，英文簡稱PE，是最常見的男性功能障礙疾病之一。

目前早洩的首選治療方法是藥物治療。被證實對早洩有效的藥物有區域性應用麻醉劑、口服三環類抗抑鬱藥、口服a受體阻滯劑、口服PDE5抑制劑、口服SSRIs類藥物。

在這些藥物中，研究最多的便是SSRIs類藥物。其中，達泊西汀作為一種短效的SSRIs，是早洩診療指南推薦的首選治療藥物。像帕羅西汀、舍曲林等長效SSRIs是除達泊西汀之外，指南推薦的備選藥物。而像西地那非等PDE5抑制劑、坦索羅辛等a受體阻滯劑，雖然不是首選（備選）藥物，但在特定的情況下，被允許用來聯合SSRIs藥物治療單一用藥無明顯療效的早洩病情。

雖然達泊西汀作為原發性早洩和繼發性早洩的首選用藥，已經被較多文獻和研究證實了有效性和安全性。但有過相關統計，大約有20%-30%左右的早洩患者，單服一種達泊西汀存在無效或者療效不明顯的情況。對於這類患者來說，尋找更有效的聯合用藥方案便成為首選。聯合用藥方案的常見方式有2個。第一個是單用達泊西汀再聯合一種a受體阻滯劑，第二個是單用達泊西汀再聯合一種PDE5抑制劑。

這2個聯合用藥方案，根據不同的實驗標準和研究方式，都存在各自的特點和優勢。但整體來說，由於a受體阻滯劑會選擇性擴張外周血管，容易對血流動力學產生影響（比如說體位性低血壓），而且不屬於性功能治療範疇的藥物，所以第一個聯合用藥方案在臨床中的實際運用還比較少。而第二個方案中PDE5抑制劑作為一種主要治療ED的藥物，研究證實它對改善早洩具有一定的安全性和有效性，所以第二個聯合用藥方案是目前臨床上常用的。

而西地那非作為全球第一個PDE5抑制劑，是目前臨床運用時間最長、文獻研究最多的一種PDE5抑制劑。對比其他PDE5抑制劑，西地那非不但半衰期短，而且藥物達到最高血藥濃度的數值和時間也有優勢，適合按需使用。所以總的來說，利用達泊西汀和西地那非各自在同類藥物中的藥理優勢，透過將二者聯合按需使用，對於單一用藥無效的早洩患者來說，是一個比較合適的治療方案。目前已有較多的文獻報道和實驗研究證實了達泊西汀和西地那非聯合運用的安全性和有效性。

達泊西汀治療早洩的生理機制

目前研究已經證實，神經內的5羥色胺（英文名：5-HT）濃度太低，是造成早洩的主要因素之一。5-HT的本質是一種神經遞質，神經遞質典型的特徵就是和神經遞質受體結合，啟用神經遞質受體從而發揮特定的生理作用。比如腎上腺素和腎上腺受體結合，會使心跳加快，血管收縮，血壓增高。而對於5-HT來說，它的受體叫做“5-HT受體”， 5-HT受體有不同的亞型。當5-HT濃度增高之後，啟用受體中的5-HT1A和5-HT2C，便可以較大程度的避免早洩的發生。

而達泊西汀就是透過抑制神經突觸前膜對5-HT的再攝取, 從而增加神經突觸間隙內的5- HT的濃度, 啟用突觸後膜的“5-HT受體”：5-HT1A和5-HT2C, 從而達到延長性生活時間的生理目的。如果再對達泊西汀藥理性質加以細化，達泊西汀是一類短效SSRIs，吸收快起效快，半衰期短，對比帕羅西汀和舍曲林一類的長效SSRIs來說，能夠更快的提高神經突觸內的5-HT濃度，發揮治療作用。

西地那非治療早洩的生理機制

西地那非的藥理性質屬於PDE5抑制劑。PDE5是一種酶，這種酶的作用就是水解細胞內特定的訊號分子。而西地那非作為一種具有抑制“PDE5”作用的藥物，能夠透過避免PDE5對細胞內訊號分子的破壞，從而使細胞更好的發揮預期的生理作用。比如說西地那非治療陽痿，就是透過抑制PDE5水解海綿體上一種叫做“cGMP”的訊號分子（cGMP具有擴張平滑肌的作用），從而使海綿體平滑肌血管能夠更有效的擴張，維持更加充足、持久的血液供應，達到治療陽痿的目的。

而PDE5除了在海綿體上存在，也被發現存在於後尿道平滑肌、輸精管、精囊腺等位置，西地那非透過抑制PDE5，可以讓cGMP更好的鬆弛這些部位的平滑肌，從而調節尿道、前列腺、精囊及輸精管的收縮反應，以此達到降低生殖系內相關平滑肌的緊張度和敏感度，延長性生活時間，達到治療早洩的作用。

第一類：聯合用藥方案適合單用達泊西汀療效不明顯的早洩患者

目前已知的早洩原因較多。透過達泊西汀提高神經突觸內的5-HT濃度來治療早洩，這個治療角度是基於神經遞質原理。但很多時候，早洩是在不同角度、多種因素共同作用下發生的，單一的利用神經遞質原理，只通過達泊西汀治療會出現療效不明顯的情況，這也就是臨床上很多早洩患者反饋服用達泊西汀“無效”的原因之一。

那麼對於這一類患者來說，在按需使用達泊西汀的同時，如果能夠聯合西地那非，就能夠另外從細胞信使角度，透過西地那非對後尿道平滑肌PDE5的抑制，鬆弛精囊腺、輸精管，降低後尿道球部的高反應性，達到改善早洩的目的。這種聯合用藥方案對比單用達泊西汀來說，能夠從不同的治療角度達到協同治療早洩的目的，所以提高了治療效果。

第二類：聯合用藥方案適合單用長效SSRIs療效不明顯的早洩患者

在臨床上，雖然長效SSRIs並不是早洩的首選治療藥物，但仍然是一部分早洩患者偏好度比較高的一類藥物。但對比達泊西汀或者西地那非來說，帕羅西汀和舍曲林一類的長效SSRIs，其藥理性質決定了藥物半衰期時間較長，在身體內無法較快達到穩定的血藥濃度，所以按需服用長效SSRIs對早洩的治療作用並不明顯。

而每日服用長效SSRIs對比按需服用，雖然經過時間的積累，藥物可以在體內形成比較穩定的血藥濃度，但對於一部分病情比較複雜的早洩患者來說，每日服用長效SSRIs的治療效果仍然有限。而研究認為，對於這一類按需(每日)單用長效SSRIs治療早洩，無明顯效果的患者來說，採用達泊西汀和西地那非聯合的用藥方案，可以從早洩的不同生理機制角度，對早洩同時起到治療作用，避免了單一用藥無效的情況出現。

第三類：聯合用藥方案適合早洩同時伴有陽痿的患者

根據以往的文獻報道顯示，早洩和陽痿關聯較為密切。雖然早洩和陽痿是兩種不同性質的功能障礙疾病，但研究發現30%-50%的陽痿患者同時存在早洩。早洩和陽痿被認為在發生、發展過程中互為因果, 相互影響。同時，達泊西汀治療早洩雖然被證明有較好的安全性和療效性，但SSRIs的藥理性質本質是一種抗抑鬱藥，雖然能夠改善早洩，但有可能給性功能帶來其他不利的影響。

所以對於早洩合併陽痿的患者來說，如果採用達泊西汀聯合西地那非同時按需給藥，這種用藥方式站在藥理角度而言，不但能夠改善早洩，還可以同時改善海綿體平滑肌的血供，提供比較充足的cGMP，避免陽痿及其他性功能問題的發生。這也就意味著，聯合用藥方案可以針對不同的疾病機制，透過不同的藥物作用機理，在對早洩和陽痿協同治療的同時，還能更加有效的避免早洩的發生。

早洩作為一種最常見的性功能障礙疾病之一，如何透過聯合用藥的方式，來提高治療的有效性，一直是相關領域熱議的一個課題。其中，SSRIs聯合PDE5抑制劑治療早洩是近幾年開展比較多的研究之一。大部分的文獻報道和實驗研究證實了，對於單用SSRIs無效的早洩患者來說，SSRIs和PDE5抑制劑的聯合運用提高了治療的有效性。

但由於早洩的病因複雜，涉及心理、神經、內分泌等多個因素，所以如果沒有把握基本的適應症，聯合用藥的方案也有可能出現療效不佳的情況。所以，對於病情比較特殊的早洩患者而言，聯合用藥方案需要在醫生的指導下選擇，根據專科醫生評估基本的安全和療效後，再去合理規範的使用。

參考文獻：

1、《按需達泊西汀與按時小劑量西地那非聯合治療早洩的臨床觀察》方愷 邢驍等.臨床泌尿外科雜誌

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