52歲男子，姓章。

52歲的年齡本該仍然是黃金年齡段，沒想到半年前來了一次意外，讓生活蒙上陰影。半年前章先生突然覺得左側肢體乏力、麻木，常看醫學科普的他，馬上就聯想到會不會是腦袋出了問題，比如腦出血或者腦梗塞。

他擔心的是對的。

一側肢體出現麻木、無力，尤其是中老年人，往往就是腦血管的問題。腦袋控制人體所有的肌肉活動，當大腦某塊區域缺血受損，那麼這部分割槽域控制的肌肉就會出現功能障礙。章先生迅速打的來到醫院，急診入院，當時拍的頭顱CT並沒有看到明顯問題，但急診科醫生認為頭顱CT正常只能排除腦出血，不能排除腦梗死，腦梗死一般要24小時後做CT才能看到有改變，所以還是要章先生住入了神經內科。

神經內科醫生給予了相應治療，後來複查頭顱CT和MRI，明確診斷為急性基底節腦梗死。

章先生的警惕，撿回了一條小命。

經過治療後，病情逐漸平穩，肢體麻木、無力也都基本恢復正常。章先生出院了。

但事情並沒有結束。

出院後的第7天，章先生開始出現發熱，在家自己測了體溫，最高體溫39.0°C，而且有畏寒、胃口不好，有點小咳嗽，其他倒沒什麼了，沒有胸悶、氣促，沒有明顯腹痛、腹脹等，剛開始以為是著涼了感冒了，自己在藥店買了些感冒藥，吃了藥後體溫能降下來，但很快體溫又爬上去了。

反覆發熱了3天。

章先生著急了，先去了社群醫院看。社群醫院聽說章先生有咳嗽，考慮有肺炎可能性大，建議拍攝了胸片，同時抽血化驗了感染指標。

結果出來後，看到的確右側肺部有少許炎症，遂診斷為肺炎。

大意了，如果是肺炎的話，單純吃感冒藥是不可能好的，感冒藥裡有退燒成分，的確可以短時間退熱，但是肺炎是有細菌感染的（多數是細菌，少數病毒或其他），必須用抗生素治療才行，單純退燒是治標不治本。醫生告訴章先生。

醫生給開了一些口服的抗生素，左氧氟沙星。除了病毒和真菌，基本上常見的細菌它都能覆蓋，應該會有效果。

吃了抗生素後，章先生的體溫的確再次下降了。整個人精神似乎也好一些。

果然治病還是得對症。

但咳嗽還是間斷有，而且更讓章先生擔心的是，劍突的部位開始有隱隱作痛。章先生是很謹慎的人，問醫生為什麼會這樣。

社群醫生解釋說，咳嗽的時間長了，可能會損傷肋軟骨，有點痛也是正常的，或者本身就有點胸膜炎，都可能導致疼痛，問題不大。如果不放心，可以複查一個胸部CT，看清楚一些。

章先生指著自己的劍突，問醫生這下面都有哪些器官呢？我自己百度了說下面有肺臟、心臟、膈肌等器官，是不是都可能是它們導致的問題？

社群醫生不願意再多花時間解釋了，眼前這個病人顯然太焦慮了，問題太多。大手一揮，說先去大醫院把CT做了再說。

無奈，章先生只好來到當地一家三甲醫院。

三甲醫院什麼都好，就是人多。

即便是急診，人也特多。

章先生直接來掛急診號，說自己胸痛。章先生是研究過流程的了，胸痛病人是可以優先處理的。所以乾脆直接說自己胸痛。

急診護士一聽說這個中年人胸痛，立即警惕起來，通知了值班醫生。

計劃奏效。

中年人胸痛，是急診科醫生的噩夢。因為這可能是很致命的疾病，比如急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、急性心包積液、氣胸等，這些都會死人的。

而且是可能立刻死在醫生面前。

所以醫生一聽到病人胸痛，那是絲毫不敢大意。直接先拉過來做心電圖。

章先生被安排進入了搶救室，規培醫生給拉了心電圖，還好，沒看到明顯的心肌梗死圖形。

值班的急診科醫生是老馬，老馬我們大家都認識了，急診科混了十幾年的老兵。老馬聽說章先生除了胸痛，還有反覆發熱，之前還做過胸片提示有肺炎。現在做了心電圖沒看到太異常的改變，心也放下了一半。

你是哪個部位最痛？怎麼痛法？老馬問章先生。

章先生指著自己的劍突，說這裡疼為主，有時候是隱隱痛，有時候是像刀割一樣痛。說不清楚。

有沒有胸悶？有沒有像石頭壓在胸口那樣悶悶痛、喘不上氣的感覺？老馬問。這是心肌梗死的典型胸痛表現，壓榨樣疼痛。

沒有。章先生回答的很乾脆。

有沒有高血壓、糖尿病、冠心病病史以前？老馬再問。

有時候量血壓偏高，也不是很高，一直沒有吃藥。糖尿病沒有。冠心病也沒發現。章先生回答。

老馬給他簡單聽了聽心肺，沒有發現太明顯異常，摁了摁肚子，章先生有些皺眉，似乎有點痛，不明顯。老馬心裡有了主意，患者反覆發燒了幾天，再加上之前的胸片所示，估計就是個肺炎了，不會是什麼致命的疾病。既然如此，就安排抽了血，常規做血常規、肝腎功能、電解質、凝血、心肌酶、肌鈣蛋白等專案，然後讓去做胸部CT。

醫生，我其實除了劍突這個位置痛，有時候這個位置偏低一點也會痛，不知道有沒有關係。我查了書，劍突偏低一點的位置是胃臟和肝臟，不知道這些部位會不會有問題。章先生對老馬說。

老馬準備走了，聽他這麼說，又回過頭來，說我們先查了血再說吧。

胸部CT結果先出來了，雙側肺炎，但不算嚴重。

明確你有肺炎，沒有看到腫瘤或者其他。考慮你的發熱、劍突疼痛都跟肺炎有關的。繼續用抗生素吧，這回我給你用靜脈的，不用口服的。老馬解釋說。

又等了一段時間，抽血指標也都出來了。血常規提示白細胞總數偏高，其餘基本沒明顯異常。心肌酶不高，肌鈣蛋白偏高一點點，估計意義不大。為了安心，老馬吩咐規培醫生再次給章先生拉了個心電圖，還是正常的。

看來這個胸痛是個小問題。

醫生，我感覺這個劍突下疼痛更明顯了，而且有點想吐。章先生皺著眉頭跟老馬說。

老馬在看隔壁床的危重病人，本來都準備讓章先生去留觀室了，此時聽到章先生這麼說，頓時提高了警惕。肺炎的患者，一般不會有噁心、嘔吐的。肺炎多數是咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難等呼吸道症狀，偶爾也會有消化道症狀，比如噁心、嘔吐，但很少見。

患者如果真的有噁心、嘔吐，首先要考慮的肯定是消化系統的疾病。

老馬處理好病人後，走到章先生跟前，讓他躺下，再次檢查了肚子的情況。整個腹部還是軟的，這是正常的，但劍突下、肚臍以上似乎真有輕微壓痛，這不像是肺炎導致的啊。老馬尋思著。

既往有過膽囊炎、肝炎之類的疾病麼？老馬問。

沒有，都沒有。我就上個月在其他醫院住過院，當時是腦梗死，但治療後都好轉了，醫生也沒說我有膽囊炎啊。章先生回答。

老馬沉吟了一會，開始隱隱有些擔心。本來覺得這僅僅是個普通的肺炎患者，但患者在這之前有過腦梗死，現在又有點輕微的胸痛或者說腹痛（劍突上下），社群醫院吃了抗生素效果卻不好......這一切一切都似乎在警醒老馬，別大意了啊。

寧可殺錯，不可放過。

萬一患者真的有肝膿腫、肝炎、膽囊炎、膽結石、胰腺炎等等疾病，漏診了那就麻煩了。可是體格檢查不像啊，腹部沒有很明顯的壓痛、反跳痛，整個腹部都是軟的。這說明即便是有腹部問題，也不算很嚴重。

這樣吧，直接再做個腹部CT再說吧。老馬下了決心。

還做CT？章先生瞪大了眼睛。

是的，剛剛做的CT只能看到你的胸部，看不到腹部。我看你劍突下有疼痛，說不定那就是腹痛了，是腹部臟器有問題可能，有時候有些疾病比較隱匿，非得做檢查才能發現。老馬給他解釋。

早知道剛剛為什麼不一起做了？章先生有點不悅，低聲說了一句。

老馬沒回他，做不做。

做，既然醫生都建議了，肯定得做。章先生意識到自己可能說錯話了，趕緊賠笑。

規培醫生推著章先生再次去了CT室。

過了幾分鐘，CT室來電話，找老馬。說章先生的腹部CT看到了問題，好像脾臟有些問題，但是平掃的CT看不清楚，要不要給做個增強看看。

增強CT肯定是比平掃看的更清晰的。所謂的增強CT，就是先把造影劑打入患者的血管，再來做CT。透過與造影劑的對比，有些病灶就能看得一清二楚了，尤其是血管內的病灶。

老馬同意做增強，但得人家患者同意才行啊。

老馬放下手頭工作，趕去CT室，跟章先生說明了情況，章先生也同意做增強。於是簽了字，打了針，再次推入CT室。

章先生是忐忑的。因為老馬告訴他脾臟有問題。

他現在只能祈禱，希望問題不大。

結果出來了，脾梗死。

章先生一聽到梗死兩個字，瞬間整個人都不好了。上個月才有腦梗死呢，這回又來個脾梗死，還讓不讓人活啊。

老馬卻鬆了一口氣，總算沒漏掉患者。萬一讓他回家了，這個脾梗死就漏掉了。脾臟在人體腹部的左側，而且脾臟的動脈是比較少交通支的，比較容易導致缺血壞死。患者的腹痛，不用說肯定是脾梗死導致的，而不是肺炎。老馬想到這裡的時候，背後一陣冷汗。差點就按肺炎讓患者回家了，萬一患者後續發生脾破裂，大出血，那就玩完了。

大家都玩完了。

問題是，好端端的，為什麼會有脾梗死呢？？

是脾動脈自己栓塞梗死了？還是有外源性的栓子脫落掉入脾動脈，導致脾梗死呢？考慮到患者不久前發生過腦梗死，現在又有脾梗死。老馬不由得打了一個寒顫。

這背後肯定還有大問題的！

肯定還有深藏未露的兇手！

老馬首先考慮到的就是患者會不會是有心房顫動（房顫），房顫的患者容易在心房內形成血栓，一旦這個血栓掉下來就可能流入大腦導致腦梗死，一旦流入脾動脈就會導致脾梗死，而一旦流入腎動脈，就會導致腎臟梗死。

真是房顫麼？？？

老馬很快就否認了這個可能性。因為剛剛在急診科前後兩次心電圖都沒有看到房顫圖形啊。房顫的時候，患者的心臟跳動是沒有規律的，就是小鳥翅膀顫動一樣，所以稱之為心房顫動。心電圖很容易辨認的。

老馬雖然不是心內科醫生，但這種普通的常見的心電圖肯定是會辨認的。

而且剛剛心臟聽診，也沒有聽到有房顫啊。

除了房顫會有血栓形成導致器官梗死，還會有別的可能性麼？

有的。

老馬馬上想到了這一點。

每年急診科都會遇到幾個類似的病例，這樣的栓塞的病例老馬今年遇到2個了。這個可能是第三個。

患者還有發熱呢，如果不是肺炎導致的發熱呢？如果是這個深藏的疾病導致的發熱呢？那就可以解釋得通了。

感染性心內膜炎！！這個診斷呼之欲出了。

患者有發熱，又有胸痛/腹痛，現在發現脾梗死，之前還有腦梗死，這一切都指向一種可能性，那就是感染性心內膜炎。當心髒內膜有感染，有破壞，那就會導致區域性有栓子形成（並非血栓，可能是細菌和壞死物的堆積），這些栓子平時懸在心臟內膜上，一旦脫落，也是會可能導致脾梗死的。

想到這裡，老馬立即讓心內科醫生過來會診。

心內科醫生到了後，聽了老馬的分析，同意考慮感染性心內膜炎的可能，先給患者聽了心臟，他聽得很仔細，眉頭輕微皺了一下，說心臟這裡似乎能聽到一點雜音，不是特別明顯。先做個心臟彩超看看吧，是非曲直就一目瞭然了，如果真的是有栓子（贅生物），心臟彩超能看得見。

章先生看到有來了一個醫生，知道情況不是太妙，有點緊張了。

心內科醫生安慰他，說暫時不用太擔心，如果真的是感染性心內膜炎，積極抗感染治療一般都能好轉的，少數病人需要手術。

馬上安排了心臟彩超檢查。

結果顯示：二尖瓣後葉部分腱索斷裂伴有輕度脫垂，不嚴重，但是有。而且區域性還有贅生物形成。

一切都跟之前分析的一樣。

真相終於明瞭。

這個疾病老馬也不是第一次見了，可是每次見它真面目前都要大費周章，走了不少彎路。感染性心內內膜炎是細菌感染居多，需要強力抗生素治療。章先生又被安排住院了。

經過了一段時間的強力抗生素治療之後，病情逐步好轉。

後來也沒需要進一步手術治療。一般感染性心內膜炎的患者，如果發生了嚴重的心力衰竭，那就要手術切掉壞了的心臟瓣膜，換新的機械瓣膜。這回上天幫助了章先生一回，抗生素很湊效，沒有發生嚴重的併發症，避免了一次大手術。但如果不是老馬心細如髮及時發現，再延誤一段時間，那就不好講了。

現在問題來了，患者之前的腦梗死，到底是不是這個心臟栓子脫落導致的呢？還是說是其他原因導致的呢？現在很難說的清楚了。因為回顧了上一次住院治療，當時醫生並沒做心臟彩超，所以不知道當時心臟是否完好。

考慮到章先生是腦梗死好轉出院後好幾天才發熱，說不定上次腦梗死的時候還沒有這個心臟的問題，這也是說得通的。

一切都只能是猜測了。

祝好！

另外，多數身體的症狀都是小毛病，像章先生這樣的例子畢竟是少見的，大家也不要太害怕，不要老覺得自己的胸口痛也是有大問題。當然了，如果真的是胸口痛，那還是要去看醫生的。