前言：
簡單易行且有臨床意義，所以不同疾病的抑鬱/焦慮患病率和危險因素分析一直是醫生最喜歡的臨床科研課題之一。
因為容易做，所以此類文章已有很多；這類文章已經比較難發在高影響因子頂刊。
但最近讀到的一篇文章引起我們的關注。
一篇針對肝硬化患者抑鬱/焦慮患病率和危險因素的研究，於2020年8月發表於Clinical Gastroenterology and Hepatology雜誌（IF：8.549）。
這篇論文的題目為“Depression and Anxiety Are Common Among PatientsWith Cirrhosis（抑鬱症和焦慮症常見於肝硬化患者）”
一，研究背景（立項依據）
肝硬化導致的死亡人數在美國居第12位，病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和飲酒是導致慢性肝病的主要危險因素，且這些因素往往與心理健康障礙相關。例如，在酒精使用障礙患者中，焦慮和抑鬱分別佔11.1%和33%；類似地，靜脈注射藥物患者中分別有7.3%患抑鬱和2.9%患焦慮。抑鬱和焦慮不僅在慢性病患者健康相關的生活質量下降中發揮至關重要的作用，而且還可以影響到包括遵守醫囑、服藥，以及參與社會風險行為（酒精和藥物）的許多方面。然而，在肝硬化患者中，對抑鬱症和焦慮症的患病率還知之甚少。
在這項研究中，作者對美國三種不同型別的醫療系統中的代償期肝硬化患者的抑鬱和焦慮的患病率和相關危險因素進行研究，結果顯示近1/6的肝硬化患者存在中到重度抑鬱，近一半患者存在中到重度焦慮。因此，肝硬化患者應對這兩種疾病完成評估。
二、研究設計
三、研究方法
1，受試者納入標準
受試者是來自以下三個中心的成年肝硬化患者：Parkland衛生和醫院系統（Parkland）、德克薩斯大學西南醫學中心（UTSW）和Michael E.DeBakey退伍軍人事務醫療中心（MEDVAMC）。
根據國際疾病分類第九次修訂版（ICD-9）或國際疾病分類第十次修訂版（ICD-10）的肝硬化（571.2或571.5；K70.30或K74.6）或肝硬化併發症（456.0、456.1、456.2、456.21、567.23、572.2、572.3，572.4；K65.2，K72.9，K72.91，K76.6，K76.7，I85.0，I85.1）程式碼對患者進行識別。此外，受試者還包含天冬氨酸轉氨酶與血小板比率為≥1.5的患者，已顯示ROC下面積為0.94可預測肝硬化。所有肝硬化病例均由2名移植肝臟學家透過圖表驗證進行了確認。
排除標準：
排除了有肝細胞癌病史、肝移植史、有活動性癌症、接受緩和治療、Child-Turcotte-Pugh C級肝硬化或監禁的患者。同時，也排除了沒有實際地址或電話號碼的病人和那些使用英語或西班牙語以外語言的病人。
倫理批准
這項研究得到了UTSW和VA/Baylor醫學院機構評審委員會的批准。
2，評估指標
透過患者健康問卷-9（PHQ-9）對抑鬱症狀進行評估，該問卷對抑鬱症的嚴重程度和隨時間變化敏感。PHQ-9評分範圍從0到25，中重度抑鬱症定義為PHQ9評分為15-19分，重度抑鬱定義為PHQ-9得分≥20分。作者使用PHQ-9評分≥15（即中度到重度抑鬱）閾值作為評估指標。
使用狀態特質焦慮量表（STAI）評估焦慮，該量表已用於乳腺癌、結腸癌和肺癌篩查專案以及肝硬化患者。STAI的評分範圍為20至80，中度到重度焦慮定義為≥40分。
透過EMR收集了人口統計學和臨床病史。
獲得患者年齡、性別、種族和種族、首選語言和保險型別。根據實驗室資料和ICD-9和ICD-10編碼將肝病病因分為以下幾類：丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、酒精相關性肝病、NASH和其他。腹水和肝性腦病透過ICD-9和ICD-10程式碼確定，藥物使用有效的演算法，分為無、輕度或控制、嚴重或不受控。
3，統計分析
作者透過比較3個不同中心受試者的基線特徵，並根據資料的正態分佈使用了引數和非引數檢驗。
對於缺失資料的調查問題，使用患者對類似調查專案的回答的平均值執行單一插補法（single imputation）。
為了獨立描述與中度到重度抑鬱和中度嚴重焦慮相關的變數，使用多元logistic迴歸估計患病率優勢比（odds ratios）和95%置信區間。
模型根據研究地點和作為混雜因素（如年齡、性別、語言）的臨床意義因素進行調整。
所有分析的統計顯著性定義為P < 0.05。所有資料分析均使用SAS 9.4（SAS Institute, Cary, NC）進行。
四、研究結果
首先，作者對這些受試者完成了人口統計學特徵統計。2875例符合納入標準的肝硬化患者中，1021例（35.5%）完成了基線調查：Parkland 629例，UTSW 155例，MEDVAMC 237例，中位年齡為61歲，男性佔63.9%（n = 649）。這一佇列在種族和民族上都具有多樣性，包括35.2%的非西班牙裔白人，28.6%的非西班牙裔黑人，33.4%的西班牙裔白人。肝硬化最常見的病因在Parkland和MEDVAMC中為丙型肝炎病毒（分別為60.9%和76.9%），而在UTSW中則為NASH（30.3%）。在每個研究點，超過四分之三的受試者患有肝硬化。Parkland、UTSW和MEDVAMC的健康狀況表現極好率分別為11.9%、16.8%和17.4%，Parkland、UTSW和MEDVAMC的健康狀況表現尚可或不佳率分別為58.5%和44.5%以及38.7%。如前所述，20名調查物件與調查無應答者相比具有相似的臨床特徵，儘管受訪者中女性和西班牙裔的比例較高。
表1，肝硬化患者的基線特徵
接下來，作者對受試者中的抑鬱症和焦慮症患病率進行評估，如下表2和圖1所示。佇列中PHQ-9得分的中位數為7（四分位間距[IQR]，3-12），中重度（PHQ-9評分15-19）和重度（PHQ-9評分≥20）抑鬱分別佔總人數的11.3%和4.3%。與來自Parkland或MEDVAMC的患者相比（兩者的中位數為7[IQR，3-12]），UTSW患者的PHQ-9得分更低（中位數為5[IQR，2-9]）。此外，與Parkland和MEDVAC相比，UTSW患者中重度到重度抑鬱的患者也更少（分別為17.3%和16.9%和6.5%）。STAI得分中位數為33.3（IQR，23.3–46.7），42.6%的佇列中存在中重度焦慮。Parkland組患者的STAI評分高於UTSW組或MEDVAMC組（中位數36.7 vs 33.3和33.3），包括更高比例的中重度焦慮患者（分別為46.7%和38.7%和34.2%）。總的來說，約一半（55.0%）的佇列既沒有抑鬱症也沒有焦慮症，29.4%的患者伴隨焦慮症，2.5%的人僅伴隨抑鬱症，13.1%的人同時患有抑鬱症和焦慮症。
此外，患者報告了與肝癌相關的特定恐懼，儘管這三個地點之間仍然存在顯著差異。超過四分之一（28.0%）來自Parkland的患者報告很大一部分時間恐懼HCC，而UTSW和MEDVAMC僅分別為16.1%和15.7%。同樣的，在佇列中，有16.2%和14.3%的人害怕得肝癌或死於肝癌，這兩種情況在Parkland患者中的比例最高。
表2，肝硬化患者抑鬱症和焦慮症的患病率
圖1，肝硬化患者與肝癌相關的特定恐懼評分分佈示意圖
圖2，肝硬化患者中的抑鬱症和焦慮症中位數和百分比
在多元分析中，自我報告的健康狀況低下，喪偶和對患有HCC的恐懼與中度至重度抑鬱呈正相關，而較高的家庭收入和西班牙裔種族與抑鬱呈負相關；此外，女性，自我報告的健康狀況不佳，對HCC的恐懼和HCC的死亡與中度至重度焦慮相關；年齡，肝病病因和肝功能不全的嚴重程度不是抑鬱或焦慮的危險因素。
表3，中至重度抑鬱相關的多元Logistic迴歸
表4，中至重度焦慮相關的多元Logistic迴歸
1，結論
在1021例肝硬化患者中，作者發現中到重度抑鬱和焦慮都很常見，超過15%的患者患有抑鬱症狀，40%以上的患者患有焦慮症狀。而這種焦慮和抑鬱都與恐懼肝癌和自我報告的健康狀況差有關。
此外，作者還發現抑鬱和焦慮的患病率存在顯著的地區差異。然而，這些差異在多變數模型中不再顯著，表明這些差異可以由患者水平的差異來解釋。
基於這些發現，醫療機構應考慮對這些疾病進行篩查，並根據需要儘早轉診至心理健康服務提供者。
2，侷限性
（1）這項調查受到無應答引起的偏倚限制。應答者和未應答者的總體特徵相似，儘管應答者中女性和西班牙裔的比例高於無應答者。研究結果有可能低估了抑鬱症的患病率，並高估了焦慮症的發病率。此外，未被測量的差異，如社交退縮，也可能導致無應答者的患病率估計差異；
（2）儘管本研究納入美國三大主要型別醫療機構，但研究結果可能並不適用於所有患者和背景；
（3）無法確定抑鬱和焦慮的潛在原因，與肝癌相關的擔憂和整體健康狀況不佳的關係可能不是因果關係；
（4）研究僅在一個時間點評估這些症狀，因此無法確定這些心理健康症狀是否會持續或隨時間而改變。
（5）看到作者群中沒有神經科/精神科醫生參加，可以看到這類研究中類似的問題，就是沒有區分抑鬱症和抑鬱狀態，抑鬱症是需要根據診斷標準由專科醫生下的診斷，而抑鬱狀態則是透過評分表進行的評估的結果。本文顯然應該是抑鬱狀態和焦慮狀態，但是文中用depression，anxiety等關鍵詞，實有不妥。
我們曾針對類似問題做了meta分析，只是區別開了抑鬱症和抑鬱狀態，那篇論文就順利地發表在了5分的期刊。
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