Frederick Goodwin, MD和Kay Jamison, PhD所著的里程碑式教科書《躁狂抑鬱症》中，有一句話使我們在治療雙相情感障礙方面取得的大部分進展黯然失色：“完全的症狀緩解並不能確保功能恢復。”

換句話說，我們可以治療症狀，但這並不意味著我們的患者將重獲新生。緊張的婚姻、坎坷的工作經歷和失去的友誼成為常態。

對這些患者來說，阻礙他們的不是抑鬱或躁狂，而是雙相情感障礙的認知症狀。在症狀緩解後，記憶、注意力和判斷力、社會直覺等高階結構障礙會持續存在，大約30%-60%的病例都是如此。與情緒症狀相比，認知問題更難治療，但我們可以進行一些干預。

評估

第一步是識別。

臨床醫生應該問這樣的問題：“現在抑鬱症和躁狂症已經消失，你覺得你的大腦在充分工作嗎?或者生活中還有哪些領域沒有完全發揮作用?”從那些薄弱環節評估職業功能(如完成任務，確定優先順序和時間管理)和家務(如賬單，購物，清潔和基本衛生)。也可以詢問興趣愛好、娛樂、家庭、人際關係、性生活和社交生活，如是否失去興趣、是否享樂減退、是否能跟上電影的情節、人際關係中是否存在問題等。

雖然主觀評估很重要，可以提供生活質量方面的資訊，但客觀測試也可以幫助更好地理解認知問題。連線測試（TMT）和數字符號轉換測試（DSST）操作簡單，結果有意義。現在可以透過一個免費軟體包THINC-it（可在progress.im上線上獲得），這個軟體包可以用來跟蹤進度。

患者教育至關重要。要跟患者解釋，在主要問題解決後這些問題仍然繼續存在是很常見的。同樣，讓他們知道認知恢復是一個緩慢的過程，需要他們的積極參與。家庭需要為患者提供機會，讓他們重新獲得在無判斷力區域的技能，並接受這些嘗試帶來的錯誤。

患者通常將認知問題歸因於情緒穩定劑。儘管這一觀點有一定道理，但更大的負擔來自事件本身。認知障礙最有力的預測因素是過去發作的次數，長時間發作或有精神病特徵的發作會造成特別的傷害。因此，恢復要從預防開始。透過向患者解釋“每次發作就像一個小的頭部損傷，發作的次數越多，這些認知問題就會越嚴重”，確保患者理解這一點：你的大腦需要時間來恢復，但如果反覆發作，就無法恢復。

接下來，設定一個具體的合理目標。透過詢問患者“如果這些症狀改善了，你最想做什麼?”來吸引患者。

認知療法可以改善雙相情感障礙患者的功能。值得注意的是，它並沒有在客觀的認知測試指標上帶來有意義的改進。取而代之的是，患者會制定一些策略來彌補這些缺陷，並在現實世界中實施這些策略。他們學會使用日曆、待辦事項清單、提醒，並把複雜的任務分解成更簡單的步驟。如果沒有康復治療師，患者可以借用這些技術，透過設定目標，並在臨床醫生的支援下解決治療過程中的問題。

生活方式

對於雙相情感障礙的認知症狀，很少有其治療方法的研究，我們所瞭解的大部分是從精神分裂症和與年齡相關的認知衰退等相關疾病中借鑑而來的。

一般的方法是透過良好的新陳代謝、心血管和晝夜節律系統支援大腦和身體的健康。對不同人群的認知能力有最好證據的3種干預措施是：有氧運動(每週3-5次，每次45分鐘)、飲食(地中海、北歐或日式)和睡眠。

如果鍛鍊太困難，可以從散步開始。研究顯示，與在城市或郊區的環境中散步相比，在樹林中散步60-90分鐘可以改善抑鬱症、注意力缺陷多動障礙(ADHD)和健康大學生的認知能力。

要解決飲食問題，首先要介紹一些對大腦有益的食物。在小型對照試驗中，一些簡單的干預措施，比如每天增加1-2份蔬菜、堅果或水果(尤其是藍莓)的攝入量，可以改善認知能力和情緒。使用這些食物後，加工、油炸、含糖和快餐的攝入就會減少，這些食物會損害認知能力。

睡眠可以鞏固記憶，提高注意力、處理問題的速度和創造性解決問題的能力。不幸的是，雙相情感障礙患者不容易入睡，強迫自己入睡只會適得其反。相反，患者應該在他們可以控制的晝夜節律週期內進行干預。在臨床研究中，夜間的黑暗有助於穩定躁狂，而不依賴於睡眠；在動物研究中，夜間黑暗有助於增強學習和記憶能力。

認知練習可以有所幫助，但效果不如之前的策略。謎題和字謎遊戲有一些輕微的好處，但並不能明確轉化為功能上的改變。對於對輕度認知障礙，研究的最好的一些遊戲是靈巧性遊戲和所謂的“練習遊戲”，如Wii Bowling。這些以動作為導向的遊戲進一步強調了體育鍛煉對認知健康的重要性。

雙相情感障礙與幾種可能損害認知能力的疾病有關，如肥胖、糖尿病、心血管疾病和睡眠呼吸暫停。在糖尿病方面，有證據表明二甲雙胍和利拉魯肽都能改善情緒障礙患者的認知能力。單純皰疹病毒-1在雙相情感障礙中與較差的認知相關。在一項小型隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中，伐昔洛韋即使在沒有生殖器病變的情況下也改善了這一人群的認知能力。

情緒穩定劑

在情緒穩定劑中，拉莫三嗪具有最有利的認知功效。在大型開放標籤研究和對照試驗的事後分析中，它改善了認知。另一方面，拉莫三嗪會導致詞彙識別問題，尤其是在老年人中，或者當劑量超過150毫克/天時。

鋰鹽既有認知風險，也有益處。儘管大多數情緒穩定劑具有神經保護作用，但鋰的作用範圍更廣，5個對照試驗的證據表明，鋰可在較低劑量範圍(血清水平為0.25至0.5 mEq/L)下預防痴呆。另一方面，一項對臨床資料的薈萃分析表明，鋰可導致短期記憶和創造力的較小損傷。

關於鋰鹽對認知影響的精心設計的試驗很少，但一項研究觀察了61名首發躁狂患者的認知結果，這些患者被隨機分為鋰鹽組和喹硫平組。一年後，服用鋰鹽的患者比服用喹硫平的患者語言表達更流暢。為了在實踐中驗證這一點，可以請患者在一分鐘內說出儘可能多的以字母“P”開頭的獨特單詞。

雖然一些研究發現非典型抗精神病藥物會損害認知能力，但一項小型、精心設計的試驗對魯拉西酮卻有不同的解釋。該研究包括情緒正常但有認知問題的雙相情感障礙患者。參與者被隨機分配到開放標籤的魯拉西酮(平均劑量48mg/天)或常規治療。6周後，與正常治療組相比，魯拉西酮治療組患者在一系列認知測試中表現明顯更好，效果值為0.8。

丙戊酸鹽和卡馬西平與注意力、短期記憶、學習和運動速度的減退有關。沒有證據表明這兩種抗驚厥藥物能改善認知能力。此外，在一項自然主義研究中，它們對認知狀況的影響比鋰鹽或拉莫三嗪更差。

總的來說，情緒穩定劑會造成很小但真正的認知障礙。拉莫三嗪、鋰和魯拉西酮可能在某些方面改善認知能力，而在另一些方面使其惡化。這些反應因患者而異，最好的處理方法是微調劑量並在必要時更換情緒穩定劑。

是多動症嗎?

情緒障礙患者通常認為他們的認知問題是ADHD造成的。大約15%的雙相情感障礙患者同時患有ADHD。然而，如果症狀在成年期就開始了，並且隨著情緒發作而加重，那就不太可能是多動症的問題。

在實踐中，這很難區分，但一些跡象可能會有所幫助。注意力缺陷多動障礙(ADHD)往往使患者更加亢奮，精力不集中，注意力容易分散。注意力缺陷多動症患者的語言特點是節奏狂躁、起伏不定，而且他們經常變換話題(即使不是輕度躁狂)。相比之下，雙相情感障礙的認知缺陷感覺較慢，類似於年齡相關的認知衰退。健忘、惰性和優柔寡斷占主導地位。

根據臨床經驗，興奮劑對多動症患者有鎮靜作用，因為它們能治療多動症。相反，雙相情感障礙患者在服用興奮劑後更有可能感到精力充沛。興奮劑最多能改善與雙相情感障礙相關的認知症狀6到12個月，然後產生耐受性。在最壞的情況下，它們會導致躁狂、混合狀態和精神病。

當真正的ADHD和雙相障礙並存時，莫達非尼、阿莫達非尼、可樂定和胍法辛是更安全的選擇。託莫西汀，類似於去甲腎上腺素能抗抑鬱藥，不是一個好的選擇。

認知增強劑

除了前面討論的情緒穩定劑外，很少有針對雙相情感障礙認知症狀的對照藥物治療試驗。痴呆症的治療已經失敗(多奈哌齊和加蘭他敏)，普拉克索、n-乙醯半胱氨酸和亞甲基藍也失敗了。雖然莫達非尼和阿莫達非尼尚未針對雙相情感障礙的認知症狀進行測試，但這些藥物改善了其他人群的認知，並對雙相情感障礙有積極作用。

一個積極的發現來自於南非醉茄（ashwagandha）的提取物。在一項隨機的安慰劑對照試驗中，這種提取物改善了雙相情感障礙患者的記憶、反應時間和社會認知能力，這些患者心境正常但有認知問題(n=53;效應值為0.26-0.62)。

不幸的是，這個實驗尚未得到重複，但它得到了實驗研究的支援，該實驗發現南非醉茄對海馬體有神經保護作用。該提取物可以在帶有“Sensoril”標籤的產品中獲得，目標劑量：500mg/d，起始劑量：第一週250mg/d。

結論：拯救自我

雙相情感障礙是由其症狀定義的，但是使其成為一種疾病的是各種損害。畢竟，它的症狀也是正常生活的一部分：高興、悲傷、易怒、疲勞和精力充沛。對許多患者來說，雙相情感障礙最痛苦的部分是無法控制自己的思想。大多數人寧願失去對自己右臂的控制，也不願失去對那些自我的控制：他們的行為舉止、他們的言論、他們的想法和感覺。

認知症狀將這種失控延伸到躁狂和抑鬱的發作之外。Linda Logan是一位才華橫溢的女性，她在《紐約時報》(New York Times)上寫了一篇她與雙相障礙抗爭的文章，這篇文章在網上瘋傳。她解釋說，這些缺陷對她的身份構成了威脅。即使在她的情緒穩定下來後，她也“失去了能力感……單詞檢索既困難又緩慢……清晰的思想、記憶和專注力都已經離開了我。我正在慢慢地消失。”

而此時精神科醫生需要做的就要及時詢問“自我的哪些部分消失了”，並按照我們以上所說的干預針對性進行治療。