高水平論文，是一個領域內理論和成果的高價值濃縮。——老童

老童按：這是心理英文文獻閱讀分享的第5篇。這篇文章沒有資料分析，但看得特別累，很多理解不一定到位。加上本文是筆記性質，排版凌亂，湊合看吧。能力有限難免錯誤，感興趣去獲取原版論文。

心理治療中的刻意練習：基於反饋的治療(FIT)的潛能

Beyond Measures and Monitoring: Realizing the Potential of Feedback-Informed Treatment

BY Scott D. Miller

Psychotherapy 2015, Vol. 52, No. 4, 449–457

關鍵詞：ROM, 基於反饋的心理治療, FIT, 治療者因素

一、前言

儘管常規結果監測routine outcome monitoring (ROM) 在心理治療中的已經被實證和廣泛推廣，代表了目前心理治療實踐的一大變革，但有些研究表明，如果僅僅著眼於ROM的監測功能可能是搞錯了重點。任何工具和技術都是要透過治療師發揮作用的，忽視心理治療師本身這個影響治療的重要變數，對於ROM的發展是不利的。

二、ROM發展現狀

1996年，Howard等人第一次建議用逐次檢驗來訪進展的方式，評估和提高治療效果。這是ROM的前身。ROM的效果已被實證證實，其好處有：* 使得治療效果翻倍，並且提升具有穩定改變的來訪者比例* 讓脫落率下降一半* 使得來訪情況惡化的機率下降1/3* 縮短2/3的治療時間* 降低關護費用基於ROM的兩個系統：Partners for Change Outcome ManagementSystem(PCOMS)，和Outcome Questionnaire Psychotherapy Quality Management System (OQ-Analyst) 已經在國家衛生局的循證實踐登記處上註冊。ROM的發展成果：* 心理服務支付方和監管機構的要求使得ROM受到重視* 一些學術會議專門討論瞭如何利用來訪者的反饋資訊提升治療效果* 在荷蘭和英國等國家，ROM成為從業者進行心理治療必備的要素* 各類不同領域的ROM體系也開始建立起來，比如兒童青少年治療的ROM、家庭治療的ROM等等在自身合法性得到確認後，接下來要面臨的是推廣和實踐。但從學術到實踐有段距離，可能需要20年的時間才能真正落實到日常治療是實踐裡面去，這個過程面臨諸多困難。ROM在實踐上的難題：1難在於需要加大宣傳力度2難在於ROM的實踐本身需要時間/經濟成本3難在於來訪、監管機構、支付方就ROM的實施達成統一不容易4難在於治療機構的人員變動導致ROM的實施出現中斷ROM在原理上的難題：1難在於ROM的結果有時難以準確反映治療結果的改變2難在於ROM的結果可能會被機構用於獎懲/解僱3難在於不同人對ROM的資料理解不同，治療師把它當做提升自己實踐的工具，而監管機構把它當做績效審查的工具對難題的迴應和改善：International Center for Clinical Excellence出版了一套手冊，讓實踐者可以評估自身所處的環境和困難 ，並制定個性化的ROM計劃。

三、ROM的更大挑戰

1993年APA開始的實證心理治療運動(EVT)激起了巨大的反響，該運動倡導對具體心理問題提供具體的實證的治療（見前文：心理論文03 | 促進和宣傳實證心理治療的工作組檔案-1993）。但這種特定診斷治療受到了諸多質疑，其中之一是許多研究表明不同療法間的療效差異不大。（見前文：心理論文02 | 不同心理療法療效對比的元分析）ROM的發展呈現跟實證心理治療運動同樣的命運：都是發展出了諸多的流派，並且各自為政不同ROM系統之間的效果差不多，比如前面提到的OQ和PCOMS，雖然各自強調自己的獨特性，但研究表明效果類似。還有新近的研究表明，ROM對於治療效果的影響並不如早期研究得出的那樣大。呈現研究結果的遞減效應decline effect

四、需要更深入的視角

先前的ROM運動和實證心理治療運動一樣，只關注了方法，卻忽視了治療中最重要的一個因素“人”。治療師的作用，使長期流行的治療模式和技術所做出的貢獻相形見絀，導致結果的差異增加了5-9倍。治療師的作用也影響ROM的效果，如治療師對於實施ROM的承諾是否真誠、治療效果更好的治療師更善於自我批評、以及後面要講到的刻意練習等因素。關於ROM中治療師效應的最有說服力的證據來自於一些研究，表明臨床醫生在得到監測反饋結果的情況下，並沒有做得更好。十多年前，蘭伯特觀察到，雖然一般的來訪有提供反饋，但治療師在發現治療異常、脫落、惡化的能力方面並沒有提高。2015年Goldberg等人在一個跟蹤170名治療師和6500多名來訪情況的研究中也證實，儘管有連續5年提供了反饋監測結果，但治療師的療效並沒有更好反而變得更糟。來訪的初始嚴重程度、治療時間、脫落率、工作量大小或各種其他治療師因素（例如治療師的年齡、經驗年限）等無法解釋這種下降的原因。儘管ROM一直以來追求可靠的治療上的改變，但正如有人指出：並不是所有的治療師都有相同的效果。工具和技術的使用要依靠於人，沒有任何技術-包括ROM-能夠本身就帶來改變。在ROM實踐中，必須看到治療師的影響，看到人的重要性。要想得到好的治療，在於培養好的治療師。As such, any tool, no matter its evidence base, will only be as good as the therapist who uses it. In the end, all technologies, including ROM, have no inherent power to produce change.

五、認識我們的潛力

為什麼會出現不同治療師的差異？原因可能並不在於治療師的動力上（這也是被其他研究所證實的），而是在方法上。往往治療師為尋求專業上的發展，會去訴諸於個人體驗、持續的督導、參加繼續培訓。但雖然投入這麼大，卻很少有證據證明它們能幫助提升專業水平。在回答“如何培養更好的治療師？”這個問題上，我們需要把視角轉換到關注“為什麼會有人始終表現得更好？”在對其他領域的高成就者的研究中發現，這些人都有個單一的共同特徵：具有特定領域的深入知識deep domain-specific knowledge。他們具有的一個普遍特徵是：在特定領域見多識廣(知道更多/看得更多/做得更多)+有特定步驟的逐級訓練。Miller等人指出了提升的三個必要步驟：a、測量治療效果的基線水平；b、系統性觀察和持續的反饋；c、進行刻意練習目前ROM在前兩個步驟上已經做得很完善了，要實現更好的效果，需要加強第3個步驟的內容，即刻意練習。根據刻意練習的提出者Ericson的定義：刻意練習是留出時間反省，接受如何改進的具體指導，思考收到的任何反饋，識別待改進的地方，制定、執行和評估改進計劃。關鍵在於“尋找超越當前水平的挑戰，理想情況是具有即時反饋和重複逐級精進的條件”。2015年Chow發表了第一篇關於心理治療中刻意練習影響的研究。該研究指出，治療師的性別、年齡、資質、專業訓練、從業年限、個案時數、治療效果的自我評估等，跟他實際的治療療效無相關性。跟刻意練習理論相一致的是，治療師報告的旨在提升技能的獨自活動時長是顯著的預測因素(the amount of time therapists reported being engaged in solitary activities intended to improve their skills was a significant predictor of outcome )。在從業的前8年，前1/4的治療師花在刻意練習上的時間是後1/3治療師的2.8倍。雖然刻意練習的時間總量很重要，但任何一個特定的練習方法都會因人的不同而產生不同的效果，有研究表明沒有一個特定的方法能對不同的人產生穩定可靠的效果。除了時間，影響的因素還有治療師的初始位置（基線水平），以及能有助於識別出影響治療效果具體因素的反饋資訊。最後，每個專業者需要根據所得到的反饋資訊，構建自己高度個性化的專業發展方案。

六、ROM在個體治療師發展上所扮演的角色

研究表明，治療聯盟關係質量與治療結果之間，存在中等程度且穩定的相關性。有研究表明，治療聯盟中治療師的差異可以解釋97%的結果差異，而這種差異又可以解釋為治療師掌握的特定領域知識深度上的差異。治療師效果越好，越能夠共情，及跟不同型別的來訪者工作，越不容易引起阻抗。ROM可以幫助監測治療結果，並識別其中的治療者因素，然後針對性地加以改善，ROM可以用來改善治療聯盟的質量。PCOMS中包含對治療關係質量的評定（Session Rating Scale ; SRS; Miller & Duncan, 2000），幫助治療師及時發現關係上的問題。有研究表明，對治療的即時反饋以及治療師隨後的自我反省，能夠提高治療師的共情、同理的反應能力。有些治療一開始可能關係不佳，但後來改善程度很大；同樣有研究表明，一些治療師在改善關係的能力方面始終優於其他人。“這好像是他們跟普通治療師的量子差異。”，他們更善於尋求和接受對於治療關係及工作質量的負面反饋。也就是說，相比於固定的建立關係的能力，對治療效果影響更大的是不斷改進和提高關係質量的能力。要善於利用來訪者的負面反饋，來透過刻意練習，不斷提升自己的能力。

七、結論

在過去的二十年裡，臨床實踐中對ROM的興趣和實證支援顯著增加。ROM體系數量正在增加，針對特定人群和情境的ROM也在增加。很少有研究比較不同的ROM系統的效果，目前存在的證據表明他們之間沒有差別。此外，儘管在早期證明了ROM的有效性，但近期的研究難以再現這種結果。不關注個體治療師的重要影響，對於ROM的發展是不夠的。ROM真正的潛力在於利用所提供的反饋來促進每個治療師的專業發展，而不是僅僅用ROM來監測和測量。當治療師能夠可靠地衡量他們的基線水平，獲得可持續的、關鍵的即時反饋，並進行有計劃的刻意練習，可能會提高效率。