診斷的權力

在1970年，成百上千的越戰退伍士兵中，他們廣泛的症狀沒有辦法分類，這迫使臨床工作者臨時拼湊治療方式，而且也無法系統地研究他們的治療方案是否有效。自從1980年DSM-III（精神疾病診斷與統計手冊）增加了PTSD的診斷後，有關PTSD的科學研究和系統治療得到了極大發展，而且，這些發展不僅僅與退伍士兵相關，也與一系列的其他創傷性時間，包括強暴、傷害，或與交通意外有關。

可以說明特定診斷帶來的積聚力量是，從2007年到2010年，國防部花費了超過270萬美元進行有關士兵的治療和研究，而僅僅在2009年一年的財政年度中，退伍軍人事務處花費了2450萬美元在部門內部進行有關PTSD的研究。

DSM對於PTSD的定義非常直接：

個體“經歷、目睹或遭遇到一個或多個涉及自身或他人的實際死亡，或受到死亡的威脅，或嚴重的受傷，或軀體完整性受到威脅後”，導致“強烈的害怕、無助或恐慌”，導致下列各種主要症狀：反覆受到事件相關的回憶侵擾（閃回、噩夢、感到事件似乎正在重現），持續且極力迴避（與創傷相關的人、地點、思想、感受，有時甚至遺忘創傷的重要部分），以及警覺性的提高（遺忘、過分警覺或易激惹）。

這些描寫暗示了一個清晰的線索：個體在突然或毫無預料的情況下突然經歷可怕的事件，世界會變得再也不同。創傷性事件會終結，但在記憶中反覆出現的場景一次次擾亂我們的神經系統。

這一定義與我們治療的孩子有什麼關係呢？經過一次創傷性事件，例如被狗咬了一次、經歷了一次意外，或目睹校園槍擊，即使他們住在安全和充滿支援的家中，孩子們仍然可以發展出類似成年人的PTSD症狀。因為我們現在有PTSD的診斷結果，我們可以很有效地治療這些問題。

在那些有過虐待或忽視史又出現在診所、學校、醫院、警察局的問題小孩兒童中，他們的行為與創傷的聯絡似乎不那麼明顯，特別是當他們幾乎對被毆打、被遺棄，或者被性侵犯的經歷閉口不談，甚至當他們被問到類似的問題時，他們也拒絕回答。

NCTSN訪問的兒童之中，82%的兒童不符合PTSD的診斷標準。因為他們冷淡、多疑，或好鬥，他們更有可能得到一些偽科學的診斷，例如“對立違抗性障礙”（意思是“這孩子非常討厭我，完全不想做任何我想讓他做的事情”），或“破壞性情緒失調障礙”（意思是“這孩子亂髮脾氣”）。帶著各種各樣的問題，這些孩子們逐漸得到更多的診斷。通常他們在20歲之前，就已經有五六個甚至更多引人注目的又毫無意義的標籤。如果他們曾經接受過任何治療，他們通常只會得到各種時下流行的治療方式：藥物、行為矯正，或暴露治療。這些治療幾乎都有害多過有益。

隨著NCTSN治療了越來越多的孩子，一個新的、能夠表現孩子們真正的經歷的診斷就變得越來越重要。我們開始為在NCTSN內部的不同地方、接受著不同治療方式的20000個兒童建立資料庫，而且收集一切我們能夠找到的、與被虐待和受創傷孩子有關研究文章。這些文章經過剔除之後，只剩下大約130個相關研究，覆蓋了世界上大約10萬名兒童和青少年。起草一個更合適的診斷給這些受創傷兒童，我們以每年2次、連續4年召集了一個核心小組，包括12名專長於兒童創傷的臨床醫生和研究者。16之後，我們決定把這個診斷叫作“發展性創傷障礙”（Developmental Trauma Disorder）。

我們在總結研究結果時發現了這些孩子有一個穩定的規律：

①持續的行為失調；②有注意力和專注問題；③難以與自我或他人相處。

這些孩子們的情緒和感受快速地從一極跳到另一極——從鬧脾氣到因為分離而驚恐、麻木或解離。當他們變得不安時（他們多數都處於不安之中），他們既不能安慰自己，也不能描述自己的感覺。

生理系統持續基礎壓力激素去處理真正的或者想象中的危機，這引發了他們的生理問題：睡眠障礙；頭痛、無法解釋的疼痛、對觸控和聲音過度敏感。因為他們過分敏感或麻木，他們難以保持專注。他們會用漫長的自慰、搖晃身體，或自我傷害行為（例如咬自己、割傷自己、燙傷自己、打自己，拔自己的毛髮、撕自己的皮直到流血等）來緩解這些壓力。這也會引發語言處理問題和精細的動作協調。

他們用盡力氣去控制自己，而很難去注意到其他與生存不直接相關的事情，例如學校的作業，而且，他們的高度緊張讓他們很容易分心。

不斷地被忽視、被遺棄，讓他們變得依賴他人、缺乏自信，即使是對於那些虐待他們的人，他們也是如此。被長期毆打或性侵犯，或以其他方式虐待，讓他們無法避免地認為自己是失敗的、沒有價值的。一直以來，他們都真真切切地自我厭惡，充滿挫敗，感到自己毫無價值。這樣，他們毫不信任他人還會令人驚訝嗎？最終，這些混合的感覺是如此令人厭惡，令他們對輕微的挫折都過度反應，讓他們難以交到朋友。

我們第一次發表我們的研究發現時，我們還製作了一張量表，18並且收集了大約350名孩子和他們的父母/寄養父母的資訊，用於建立一個單一的診斷（發展性創傷障礙）來準確描述這些孩子的問題。這些研究可以幫助我們建立一個單一的而不是多個診斷標記，而且這個診斷可以準確指出，他們的問題是創傷和依戀受損的結果。

在2009年2月，我們向美國精神醫學會（APA）提交了加入新診斷“發展性創傷障礙”的建議。我們在信件中寫道：

“那些在持續的危險、虐待和混亂的養育者培養下成長的孩子，如果在現有的診斷系統下接受治療，只能夠得到強調行為控制的治療，而忽視他們經歷過的創傷。研究表明，養育者的虐待或忽視所導致的兒童創傷，其後遺症會長期而嚴重地影響他們的情緒調節、衝動控制、注意力和認知、解離症狀、人際關係和自我及理性思考的能力。如果沒有一個與創傷相關的診斷，這些孩子會得到3~8個共病診斷。這種對創傷後兒童進行共病診斷的行為導致惡劣了的後果：它違背診斷簡約性，模糊病因，將治療干預方式限制在兒童精神病理因素的一小部分，而沒有促進全面的治療。”

提交了這份意見之後不久，我與華盛頓的精神衛生專員討論了全國的發展性創傷障礙問題。他們幫助我們向APA寫一封信。這封信在一開始就指出，美國各州精神衛生規劃理事會每年服務610萬美國人，花費295億美元的預算，最後總結道：“我們敦促APA優先增加發展性障礙這一診斷，以澄清和更好地研究它的原因和臨床後遺症，並強調在評估患者時進提及發展性創傷問題的強烈需要。”

我以為這封信一定會讓APA認真地考慮我們的意見，但幾個月之後，國家創傷後應激障礙中心的執行主任，也是DSM相關小組委員會主席馬修·弗萊德曼（Matthew Friedman）向我們回信表示，發展性創傷障礙（DTD）將不會包含在DSM-5中。“我們一致認為，”他寫道，“不需要設立新的診斷標準去填補‘一個缺失的診斷生態位’。”美國每年100萬被虐待和忽視的兒童只是一個“診斷生態位”？

這封信繼續寫道：“‘兒童期不良經驗引發的發展障礙’，這一說法看起來更像是一種臨床直覺而不是一個有研究基礎的事實。現在沒有證據表明，發展性缺陷是因為任何創傷綜合徵隨著時間推移的後果。”事實上，我們在方案中包含了好幾個前瞻性研究證明了他所提出的這一點。