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精神的浩瀚

The vastness of spirit

人類細胞DNA在複製過程中可能整合錯誤的核苷酸，但隨即會被選擇性地從新生DNA 鏈中移除，從而防止子代細胞出現基因突變，這種機理稱為錯配修復MMR。MMR的產物是錯配修復蛋白，如MLH1、MLH3、MSH2、MSH3、MSH6、PMS1和PMS2等。他們形成異質二聚體，識別錯配鹼基和不匹配DNA環（IDLs），準確定位於細胞核，體現其錯配修復功能。

錯配修復蛋白家族具有一些基本特徵，有兩個錯配修復功能的複合體構成。MLH1（紅）和PMS2（藍）是一個複合體；MSH2（紅）和MSH6（藍）是一個複合體，其中MLH1和MSH2是兩個複合體內的主要功能蛋白。複合體內主要蛋白的降解往往伴隨著各自複合體內其他蛋白的共同丟失。MSH6與MSH3之間的存在功能冗餘，有時MSH6的功能會被MSH3代償掉。在變異的型別上，MSH2多發生剪下突變，導致蛋白水平的丟失。而MLH1的啟動子容易發生超甲基化，同時伴有點突變的發生。

微衛星（MS）是指DNA基因組中2-6個核苷酸的簡單重複序列，又稱短串聯重複（short tandem repeat， STR），如（CA）n、（GT）n、（CAG）n等，尤以（CA）n重複序列最為常見。微衛星不穩定(MSI)是指與同一個體的正常組織細胞的DNA相比，腫瘤細胞的基因組DNA中單個、二個、三個或四個核苷酸組成的重複序列的長度發生了改變；同一微衛星位點在不同個體之間以及同一個體的正常組織與某些異常組織之間，重複單位的數目也有所不同，表現為腫瘤組織與其相應非腫瘤組織 DNA 結構性等位基因大小發生變化。

對於MMR/MSI狀態的檢測目前主要有兩種檢測辦法：①用免疫組化的辦法對四個常見的錯配修復基因(MLH1，MSH2，MSH6和PMS2)進行檢測。如果任一蛋白丟失(表達陰性)即認為是dMMR(即MSI-H)，如果四個基因全部陽性表達即認為是pMMR(即MSS或MSI-L)。在dMMR的患者中MLH1或MSH2的缺失佔了近90％。②透過PCR的辦法檢測基因組上的5個微衛星位點（BAT-25，BAT-26，D5S346，D2S123，D17S250）的不穩定性來判斷微衛星不穩定性程度。≥2位點的不穩定為微衛星高度不穩定（MSI-H）；1 個位點不穩定為微衛星低度不穩定（MSI-L）；無位點出現不穩定為微衛星穩定（MSS）。

大量的臨床試驗證實分子水平的MSI檢測與蛋白水平MMR檢測具有高度關聯性，其中在結直腸癌兩者的一致性約為92%，在子宮內膜癌兩者的一致性是高達94%。

然而，在實際的臨床工作中，大概有5%-10%的患者發生MMR與MSI檢測不一致的情況，主要有以下兩種型別。

dMMR vs MSS

5%-10%的dMMR患者並未導致MSI的出現，就是dMMR和MSS，其發生的原因可能為：

①某些MMR蛋白的缺失，被功能代償，如前文所述MSH6蛋白被MSH3蛋白功能代償。

②MLH1啟動子甲基化導致的腫瘤異質性，從而影響結果判斷。

pMMR vs MSI-H

5%-10%的MSI的發生並未伴隨dMMR的出現，就是pMMR和MSI-H，其發生的原因可能為：

①某些MMR蛋白髮生錯義突變，損失了MMR功能，但仍存在相應抗原被抗體檢測識別。因此，在檢測MMR的過程中，其並未發生缺失，還是可以被檢測出，實際上功能已經喪失，而發生MSI的情況。

②由四種基因以外的其他基因引起的MSI，如POLE/POLD。

因此，當發生上述情況時首先排除實驗操作因素和主觀判斷因素。

對於MMR/MSI雙平臺檢測，兩者具有互補作用。

在組織量足夠的情況下應使用雙平臺檢測；

在組織標本有限的情況下可考慮應用NGS Panel進行一次性檢測；

當雙平臺檢測結果不一致時，並且排除實驗因素的情況下，應用其他平臺複檢，尤其是NGS Panel（GCP）可提供更多確診資訊。

本文首發：腫瘤筆記