鄭州一家醫院的骨科醫生正在為患者做膝關節置換手術。圖源視覺中國

摘要：今年11月5日，首次國家組織集中帶量採購高值醫用耗材，集採中選的冠脈支架平均價格從1.3萬元降到了700元左右，降幅達到93%，瀑布差價引發了公眾廣泛探討。

半個多月後，第二批高值醫用耗材帶量採購，也進入籌劃中。11月20日，國家醫保局印發相關通知，所涉品類包括人工髖關節、人工膝關節、除顫器、封堵器、骨科材料、吻合器。繼冠脈支架遭到斷崖式降價後，骨科耗材的最終成交價格令人猜測。

在這次通知之前，骨科高值耗材在各省集採中已經多次降價。今年7月起，多省陸續開展了骨科關節類、脊柱類、創傷類產品的集採試點。安徽省在2019年率先推行骨科類耗材帶量採購，據報道，按2019年度全省骨科關節類和起搏器類產品網上採購額測算，降價後，骨科產品年節約資金5.88億元。降價後，醫保資金節約了，病人看病變得更便宜了。

政策的目的是“薄利多銷”，坐在談判桌前的廠家，卻倍感寒意。

編輯| 毛翊君

以下是安徽省某廠家的學術銷售代表自述：

廠家間的廝殺

我所在的廠家，做骨科內植入耗材已經超過20年，在國內知名度和影響力都比較大，是一個科工貿一體化的企業。

記得這次帶量採購競標那天，我和招標部、產品線的總經理一起去。會場是准入制，每家最多能進三個人。標書裝在密封的袋子裡，現場提交。第一輪自報降幅，第二輪跟專家談判議價。

只有市場佔有率進入前70%的企業，才有資格進入代量採購招標。這樣一來，小品牌淘汰了，還有些新品牌質量很好，只是因為研發和測試，進入市場比較晚，份額不夠，也沒有機會。

安徽是全國最早骨科耗材帶量採購的省份，從2019年開始，完成了兩個批次的耗材代量採購，第一批次是脊柱，第二批次是今年12月1日已完成的關節植入。

骨科內植入耗材有三類，包括人工關節、人工脊柱內植入，還有創傷類植入，傳統意義上的鋼板。按照之前安徽集中採購的官網價格，脊柱的降價率在50%以上，關節的降價率在80%以上，降價後進口的髖關節7000元左右。國產的大概在3000到4000元之間。

人工髖關節置換模型3D插圖。圖源東方IC

競標的時候，醫保專家、臨床專家和我們都有自己心理價位，如果雙方一致，就可以，不然就出局。那天，我們從早上8點持續到晚上10點。

標書裡的降價率，是廠家自己盲報的。廠家就比較矛盾，一方面要分析競爭對手可能會降多少，另一方面要核算自己的利潤率，是不是降太多就沒有利潤空間了。只能靠成本核算部門，分析每個廠家的利潤成本，算出大概能讓出的利潤空間。

現場開標，按照降價率從高到低，後兩名淘汰。等於說，醫保局把戰場讓給了每個廠家自己互相廝殺，等待的過程很刺激，心裡很忐忑，因為醫保局沒有給出一個降價準線，所有的寶都押在別的廠家身上。

某個廠家報出了50%的降價率，全場發出驚呼。大家都擔心,某個廠家殺出超低價，自己直接出局。大家手邊都有電腦和計算器測算每家降價的絕對值，這樣和專家談判時，對再降價的幅度有一個心理準備。

最後大部分企業都降了80%。現在形成了這個降價幅度，已經把經銷商的利潤壓縮為零。

安徽實行兩票制，耗材從出廠到經銷商手裡是第一票，價格一萬塊，從經銷商到醫院是第二票，價格兩萬五。現在制定的新價，已經跌破一萬，甚至到了六七千。原本經銷商有1.5倍，甚至2倍的利潤空間，現在需要我們給他讓利，才能勉強生存。

去年脊柱帶量採購時，一些主流品牌主動放棄了入選，包括這個行業最大的巨頭美國強生。但是今年國家帶量採購各種政策釋出執行，很多企業認清了全國範圍內這種形勢是無可避免的，這種情況下首要先進入門檻，否則就不是價格問題，是整個市場都丟失了。所以今年關節帶量採購，幾乎主流品牌都入選了，不是特別低於成本價都會接受。

第一批次脊柱的我們沒有參與，但是這次關節的我們是參與了。經過這一年，認識到國家對高值耗材市場的整治，是一種很堅強的意志。現在，公司集團戰略部也有點後悔，去年沒有參與脊柱帶量採購。這也是企業對國家意志領會不斷提高的過程吧。

安徽要求醫院80%的產品使用帶量採購品種，另外20%可以使用帶量採購外的品種。但是真正到了醫院的執行層面，很多醫院不會觸碰這20%的比例，除非有些病人確實需要，而帶量採購的品種無法替代。

要使用20%的採購外品種配額，需要醫生打報告，流程複雜，加上現在醫療環境敏感，醫生需要解釋，為什麼要用這個東西，是不是不可替代。這可能還會被猜測，是不是因為一些灰色利潤空間。很多醫生就覺得，我沒有這個必要。醫院管理者每年也要面對醫保支出的考核，結算時不希望讓檢查人員覺得，有基礎的東西可以用，為什麼要用這種好的東西。

所以說是80%，實際上是100%。

國內很多企業都是強生、貝朗這種國際品牌的一級代理商。帶量採購以後，他們就要跟國外的企業去談降價。像我們這些中標的國內品牌，例如業內比較領先的春麗、愛康，也要讓渡更多的一部分利潤空間給經銷商，經銷商才能生存。

高階產品受限

質量控制這塊，雖然說帶量採購降價比較多，但就我們廠的情況，供應的產品和帶量採購之前的產品沒有變化。

本來醫保局設想，可能納入市場前70%的品牌，應該就能滿足整個市場的需求，但是因為帶量採購廠家競相降價，導致很多品牌跌破基準價，經銷商就不願意供貨了，受到最直觀影響的是定位相對高階的產品。

比方人工髖關節置換可以使用最普通的金屬對聚乙烯材質，相當於汽車的低配。好一點的陶瓷對聚乙烯材質，還有更高配的全陶瓷材質，帶量採購之前，這三種材料價格梯度非常明顯的，普通的關節兩萬多塊錢，陶瓷對聚乙烯三萬多，全陶的可能要五萬多，不同的價格梯度有不同的利潤空間。

帶量採購之後，所有的價格被壓縮在很窄的價格梯度裡面，經銷商肯定會選擇一些利潤空間大，但是也能解決實際臨床需要的這種品種供貨。這樣原本高階的材質會棄置不選，比如原來使用全陶材質的病人，現在就會供應對聚乙烯這種最基礎的配置解決問題。

因為代量採購只能供應基礎一點的耗材，價格昂貴的新耗材的使用受到限制，這一定程度上會影響技術創新。某些手術沒有相應的耗材去做輔助，沒辦法實現。一些確實需要高配耗材的病人，也會從公立醫院流失到私人醫院。

不僅是公立醫院受帶量採購約束，很多民營醫院也受到影響。安徽的關節帶量採購之後，很多地市也是以檔案的形式，或者以開會會議通知的形式規定，要求所有的民營醫院必須要跟標。

骨科醫生。圖源東方IC

原先，民營醫院的耗材收入也是他們醫院收入的一部分。比方說一套進口關節，在公立醫院的帶量採購價格是5000元，只能零差價以5000元銷售給病人。但民營醫院更靈活，同樣的東西可以賣到8000到10000元。醫保在民營醫院這方面支出就會相應的增加。

所以，很多民營醫院也在主動降價，既是為了規避病人因為術後瞭解情況，跟醫院去投訴的風險。也是為了保持自己醫院在當地的市場競爭力，所以帶量採購其實對於民營醫院的生存是非常不利的。

“價降了，量也沒了”

帶量採購的政策目的，是透過政府採購部門承諾廠家一定的“量”，節約廠家原本市場推銷的成本，減少風險，換取薄利多銷。但我們直觀感受是價降了，量也沒了。

帶量採購提供的，只是一個兜底的量。和醫保機構簽訂的合同承諾的“量”，是去年同期80%，但他沒法承諾一定漲到什麼程度，政府沒法預測市場發展。

老話說春江水暖鴨先知，我們作為從業者，是池子裡面感受到這種溫度變化的最早的一群人，利潤空間降低後，整個流通環節鏈條上所有人都會感受到相應的壓力。

最直觀的感受，就是公司馬上準備來跟我們談降薪了。保守估計應該在30%起步。這就是行業現狀，就像支架帶量採購之後，樂普醫療（支架行業）他們已經開始裁員了。

我本來考慮換車，遇到這個事情，肯定會重新考慮。年輕員工心態受衝擊更多，有些人收入腰斬，他們的基本工資只是收入很小的一部分，更多收入來自於激勵，提成或獎金。

廠家原先會組織各種形式的學術交流的沙龍、會議，順便營銷自己的品牌，利潤空間少了，他對這方面學術投入的資金肯定會相應的減少，會議的效果、規模可能會大打折扣。

經銷商和醫生的交流。圖源東方IC

很多經銷商都在考慮改行了。尤其在安徽，經銷商個體戶比較多，多數是一個老闆拉著自己的親戚，逐漸發展起來一種小規模、50人以下的企業，適應變化、抗打擊的能力非常脆弱。

整個行業也出現了“大魚吃小魚”的趨勢，一些上市公司或者國企，乃至央企，可能把這種小的經銷商的市場給接管過來，小的企業隨著大浪淘沙而消失，就是在這種歷史場合了。

我也在跟經銷商聊下一步計劃。他們有兩個方向，轉向其他低值耗材、口腔科耗材經銷，或者轉型成大國企的服務商。

我們也幫他們接洽，找相對大的醫藥流通企業來收編。像國藥、華潤這種企業，這幾年新成立自己的器械部，它們作為央企或上市公司，資金比較充足，對某個板塊利潤不那麼依賴。會更注重市場擴張和佔有率，但是他們缺少臨床服務人員，所以會聘用原來的經銷商做技術推廣、手術跟臺，然後支付費用給服務商。

轉型成服務商以後，經銷商自己不用備貨、墊付貨款或者支付各種流通、倉儲費用，只要從大公司拿服務費就可以了。

市場經過整合後，之前不規範的也會規範起來。但是小的經銷商消失後，更下沉的市場運作起來會有困難。縣級醫院手術量有限，收受賬款也很複雜，大央企國企不願意涉足。

利潤來自銷售環節的傳統醫療行業，可能已經不像很多人判斷屬於朝陽行業，帶量採購大環境，醫保資金的管控，都會壓縮它們高額的利潤空間，小的企業會被整合，收購，隨著市場整合，大型企業可以發揮行業的優勢。所有從業者都需經歷從高到低的心理落差，這是個慢慢適應的過程。