今日案例分享保單資訊

被保人/受益人：劉輝（化名）

保險險種：團體人身-重疾險

保險金額：15萬元/人

保險期間：2017年8月1日至2018年7月31日

事發經過

2018年2月27日，劉輝因病入院接受治療。醫院對劉輝作出的主要診斷為：慢性腎臟病5期。3月12日出院，出院醫囑為繼續治療，定期透析。

劉輝在住院期間，醫院兩次下發病重通知書，一次下發病危通知書。

通知書記載：劉輝合併腎、心、肺等多臟器障礙，危情危重，仍有病情加重，甚至危及生命風險。

2018年3月17日，劉輝在進行第三次血液透析後出現心臟驟停，隨後經搶救無效死亡。醫院出具的診療證明書如下。

診療證明書：“患者因反覆雙下肢水腫、咳嗽一月、胸悶兩月入院，住院期間主要診斷：1.慢性腎臟病5期、腎性貧血；2.ANCA相關性血管炎、血管炎相關性腎損害；3.肺炎；4.煤矽肺。患者需長期維持性血液透析治療，住院期間第三次血液透析後出現心臟呼吸驟停，經搶救無效死亡。”

劉輝死後，其家屬向保險公司提出給付保險金的要求，保險公司出具了《不予賠付證明》，如下：

拒賠證明：根據提供的病歷材料，經稽核因病歷材料顯示劉輝行規律血液透析沒有達到90天，故不符合"重大疾病保險"險種條款賠付責任。

隨後，劉輝家屬將保險公司訴至法院。

法庭相見被告保險公司辯稱

1、被保人劉輝所患疾病不符合合同約定的保險事故情形。終末期腎臟疾病屬於合同約定的承包範圍內的重大疾病種類。

合同對該疾病有著明確的定義，“即指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術”。劉輝雖被診斷為終末期腎臟病，但接受透析治療時間未達到90天，不符合合同約定的保險事故觸發條件。

2、本公司的保險合同條款符合法律規定和監管要求，疾病名稱和定義跟中國保險行業協會相關通知內容完全一致。

爭議焦點

劉輝在被診斷為"慢性腎臟病5期"後，因其在透析治療期間死亡，導致規律性血液透析未達到90天，這是否屬於涉案重疾險觸發的保險事故？

法院判決判決要旨

1、被告保險公司對“終末期腎病”的釋義符合現代醫學知識，也不違反法律法規的強制性規定，該條款原則上有效。

關於該釋義的後半句“經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術”，應作出如下解釋:

“被保險人雖被診斷為"終末期腎病"，但不需要進行至少90天的規定性透析治療或實施腎臟手術的，則不屬於保險公司應當給付保險金的"重大疾病"意義上的"終末期腎病。”

2、就本案而言，醫院對劉輝做出的診療證明顯示，劉輝需要長時間維持性血液透析治療。據此可以認定，劉輝所患的“終末期腎病”符合合同中約定的需要長期進行規律性透析治療的條件限定。

劉輝之所以透析治療未達到90天，不是因為不需要持續進行規律性透析，而是因為在透析治療期間出現被保險人因併發症死亡這一特殊事件，該事件阻礙了本可以達到連續透析90天的條件成就。

綜上所述，結合醫囑和治療效果，同時考慮本案出現的特殊情形，本案判定劉輝身患的終末期腎病屬於合同中約定的重疾保險事故，保險公司應當承擔給付保險金的責任。

最終判決：保險公司賠付重疾保險金15萬元。

-THE END-

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