參考資料：中國鐵道出版社，鐵道部安全監察司編《2001年鐵路行車事故案例》P31~P36頁
車站內準備發車的由東風4D準高速內燃機車牽引的旅客列車
T47次列車水牌
2001年4月19日13時整，一列旅客列車從北京站（位於北京市東城區的特等車站）正點開出，該列車執行的是由北京站至齊齊哈爾站（位於黑龍江省齊齊哈爾市的特等車站）的T47次特快旅客列車的執行任務。列車編組18輛（全部為25K型客車車廂，其中KD25K型空調發電車廂、XL25K型行李車廂和CA25K型餐車車廂各1輛，其餘的是YZ25K型硬座車廂、YW25K型硬臥車廂和RW25K型軟臥車廂），總重993噸，計長42.9，出發時由北京鐵路局北京機務段的東風4D型內燃機車擔任本務機車負責牽引。列車先走京哈線（南起北京站、北至哈爾濱站，線路全長1241.2千米；87座車站，最高設計速度為250千米/小時）至哈爾濱站（位於黑龍江省哈爾濱市南崗區的特等車站），隨後再從此處走濱洲線至目的地——齊齊哈爾站。
本廠長繪製的XL25K型行李車廂、CA25K餐車車廂和KD25K空調發電車廂等比例側檢視
本廠長繪製的YZ25K型硬座車廂、RW25K型軟臥車廂和YW25K型硬臥車廂等比例側檢視
整個京哈線的行程一切順利，4月20日上午6時，列車已經行進在濱洲線安達站至臥裡屯站區間段上，牽引列車的本務機車已經換成了哈爾濱鐵路局三棵樹機務段的東風4D（3000）型準高速內燃機車DF4D-3089號車。此時車上一共有663名乘客。
本廠長繪製的哈爾濱鐵路局三棵樹機務段的東風4D-3089號準高速內燃機車二檢視
當天一早，濱洲線安達站（位於黑龍江省綏化市安達市的二等車站）至臥裡屯站（當時是位於黑龍江省大慶市龍鳳區臥裡屯的二等車站，2019年1月1日被降為乘降所）區間段下行線正因施工需要而暫時關閉，因此哈爾濱鐵路局齊齊哈爾分局排程所排程員向三棵樹機務段發出“4月20日4時00分至7時00分濱洲線安達站至臥裡屯站區間段上行線改按單線行車，停止基本閉塞法，所有列車改按單線（上行線）電話閉塞法行車。”的排程命令，要求下行線的列車在安達站採用“正進側出”的方式進入濱洲線上行線。然而，三棵樹機務段DF4D-3089號內燃機車機班乘務組在出乘前抄記機務段根據排程命令發出的執行揭示時將“4月20日4時00分至7時00分濱洲線安達站至臥裡屯站區間段所有列車改按單線（上行線）電話閉塞法行車”這一段關鍵內容漏抄。
XL25K型行李車廂，我們的火車站
KD25K型空調發電車廂，我們的火車站
RW25K型軟臥車廂，我們的火車站
YZ25K型硬座車廂，我們的火車站
十分湊巧而又不幸的是：安達車站值班員也偏偏在接收排程命令的時，在《排程命令登記簿》受令處所欄漏抄了“安達站轉下行各次列車司機、運轉車長”、在命令內容欄漏抄了“上行線改按單線行車，停止基本閉塞法，所有列車改按電話閉塞法行車”的關鍵內容。同時也沒有辦理T47次旅客列車站內1道停車，未將排程命令交予T47次列車本務機車司機，而是將命令交給駐安達站舉“視覺路票”的訊號員（之所以出現這種情況，是因為齊齊哈爾分局排程員在排程命令中既要求安達站將“4月20日4時00分至7時00分濱洲線安達站至臥裡屯站區間段所有列車改按單線電話閉塞法行車”的排程命令轉給下行各次列車司機、運轉車長；又要求安達站使用“視覺路票”，這兩條命令自相矛盾，一時間令安達站的2名值班員——駐站當班助理值班員和休班來站參加作業的值班員一時間無所適從）。
CA25K型餐車車廂
最後，安達站當班助理值班員給T47次列車本務司機下達的是這樣的一條指令：
值班員：“客車T47次安達站1道透過，進站正常，出站看視覺路票。”
T47次司機：“客車T47次安達站1道透過，司機明白。”
大錯就此鑄成！
……
安達站
事故發生前的安達站站臺和候車室
6時14分，T47次列車以118千米的時速越過已經顯示一個黃燈的進站訊號機（一個黃燈顯示要求列車減速透過，但T47次列車司機以安達站值班員給出的“進站正常”的指令而沒有減速），在透過站區時又看到前方的出站訊號機顯示為紅色，但是站臺訊號員卻向他揮動著綠色的手持訊號——即“視覺路票”，因在進站前已經和安達站值班員確認佔用區間憑證為“視覺路票”而不是出站訊號機，所以T47次列車本務機車司機“視覺路票”為準，柴油機不解除安裝，列車不制動，使列車以118千米的時速側向透過180/178號渡線道岔（轍叉號為9號）。該道岔限速僅為每小時30千米，所以無法承受T47次列車以接近4倍的車速的衝擊，列車隨即發生脫軌，本務機車和機後5輛車廂顛覆，機後第6位至第14位車廂脫軌。脫軌車廂橫七豎八地“躺”在鐵軌上，佔據了車站5條道股，部分車體已經衝上站臺。其中，機後第3、4位車廂擰成了麻花狀；第4位車廂被第3位和第5位車廂擠壓在中間，損壞嚴重；機後第6、7、8、9位車廂因衝擊力呈“之”字狀橫亙線上路上。安達站的線路鐵軌也因為巨大的衝擊力而大量損壞變形，地上散落著枕木碎片和乘客的行李。脫軌事故被佔線路732米，脫線總延長244米。
脫軌後向左翻覆的DF4D-3089號機車
斜跨兩條鐵路線的KD25K型脫軌空調發電車廂
以上三圖都是脫軌的客車車廂
胸部和腿部受傷的女性乘客劉淑華事後回憶：她和丈夫從北京回齊齊哈爾，由於只買到一張臥鋪票，丈夫就讓她在7號硬臥車廂，而自己則去16號硬座車廂。早晨6時許，她睡醒了但沒起身，還在鋪上躺著，鄰鋪的幾位大慶小夥子正在收拾行李準備在大慶站（位於黑龍江省大慶市薩爾圖區的一等車站）下車。突然，列車發出刺耳的聲音，並劇烈地晃動和衝撞。她所在的7號硬臥車廂翻倒，她連人帶被子從鋪上掉下。在此過程中，她本能地把身體蜷縮起來，當時的感覺就是“地震了”——天搖地晃，等她回過神時感覺胸部劇烈地疼痛。一位男子被她壓在身下，好半天，他們才互相攙著從車廂和底盤的脫開處爬了出來並被送進了醫院。劉淑華的丈夫所在的16號硬座車廂因為沒有脫軌，因此他本人安然無恙，事發2小時後，夫妻倆在安達市人民醫院重新相見。
來自河北的47歲的劉姓男乘客回憶：他在4號硬臥車廂，感到列車左右晃動了20來秒鐘就翻倒了，而且被前後車廂擠住。當時車廂內鋪位凌亂，行李架也掉下來了。他是從車廂一端（乘務員室）的可活動開啟的視窗爬出來的，脫困後的他用石頭砸碎了幾塊車窗玻璃，幫助其他乘客逃生。
來自齊齊哈爾造紙廠的男乘客田樹林在別人的幫助下從某輛脫軌車廂的車窗處爬了出來，脫困時兩隻鞋都丟掉了，情急之下一看地上有不少散落的其他乘客的鞋，顧不得這些的他胡亂的一腳穿一隻不同的鞋隨後一起幫助救其他乘客脫困。
……
本廠長繪製的T47次列車本務機車和編組車廂等比例側檢視
事故總共造成北京外國語大學俄語學院副院長段京華副教授（女，時年48歲，她此行是與另外3位同事到大慶市組織小語種招生考試。與她同行的61歲的北京外國語大學紀檢監察處處長張信天教授右腿大腿和小腿兩處骨折，同行的強家寧和趙冬兩位教師受輕傷）和1名貴陽籍男性乘客遇難（1人被壓在車輪底下，另1人被卡在車廂和底盤的撕裂處），包括3名列車員在內的25人不同程度受傷，其中2人傷勢較重。機車大破1輛，車廂報廢2輛，大破3輛，小破9輛，構成，直接經濟損失806.3萬元。構成一起旅客列車脫軌重大事故。
事故的車廂的搶救過程也並不順利，因路基不穩，哈爾濱鐵路局派來的第一列救援列車也脫了軌，從救援者一下子成了被救援者。隨後加派的兩列救援列車在14時30分終於將翻倒的DF4D-3089號機車吊起並重新放回線路（據說機車以每小時5千米的慢速自行駛往機務段維修），17時前，所有脫軌車廂都被清理完畢（濱洲線正線執行中斷時間不詳）。
齊齊哈爾鐵路分局的救援列車
事故由鐵道部安全監察司和哈爾濱鐵路局組成的聯合調查組負責調查。
在經過仔細的調查程式後，調查組確定了T47次旅客列車4.20脫軌重大事故的原因有如下六條：
1、機車乘務員盲目出乘，違章蠻幹，超速行車。
T47次列車DF4D-3089號本務機車乘務員在出乘時漏抄揭示，違反哈爾濱鐵路局企業標準《內燃機車乘務員一次作業標準》3.1.3條和哈局機運（2000）24號檔案中第17條“防止執行超速”辦法中關於抄錄揭示的有關規定，在抄記執行揭示時未理解揭示內容，將“4月20日4時00分至7時00分濱洲線安達站至臥裡屯站區間段所有列車改按單線（上行線）電話閉塞法行車”這一段關鍵內容漏抄。在不清楚非正常行車要求的情況下盲目出乘。
T47次列車司機違反《技規》第311條和第252條規定，在安達站進站訊號機顯示一個黃燈時不減速，在出站訊號機顯示紅燈，確認佔用區間憑證為“視覺路票”，以綠色手訊號透過車站的情況下，柴油機不解除安裝，列車不制動，使列車以118千米的時速側向透過限速30千米的180/178號渡線道岔，構成超速執行。
T47次列車司機在知道安達——臥裡屯區間段停止基本閉塞法，反方向行車，走上行線，按電話閉塞法行車，T47次列車司機在沒有收到恢復雙線執行排程命令的情況下聽到安達站“客車T47次安達站1道透過，進站正常，出站看視覺路票”的指示後，不知道反方向行車走上行線，而誤以為下行線施工結束1道透過，導致臆測行車。
2、安達站值班員嚴重違章，漏抄命令，盲目指揮。
安達站當班助理值班員接收排程命令時漏抄“安達站轉下行各次列車司機、運轉車長”和“上行線改按單線行車，停止基本閉塞法，所有列車改按電話閉塞法行車”等關鍵內容，同時又違反《技規》第166條有關規定，沒有辦理T47次列車站內1道停車，未將排程命令直接告知T47次列車本務司機，而將命令交給駐站舉“視覺路票”的站臺訊號員。
安達站另一值班員執行車機聯控用語不標準，未講關鍵提示用語。助理值班員作業中未聯防提示，發現列車超速行駛也未採取相應措施。
3、列車排程員違反規章，作業不規範，對命令執行不檢查。
齊齊哈爾鐵路分局排程所列車排程員沒有執行《技規》第166條“雙線反方向行車及由雙線改為單線行車”和“變更列車經路”必須分別下達排程命令的規定，而是以一個命令下達，沒有做到一事一令。
排程員違反《技規》第166條規定，既下達命令由安達站轉司機、運轉車長，又要求安達站使用“視覺路票”，與安達站轉交排程命令自相矛盾。
排程員接班後，沒有對安達至臥裡屯區間段施工方案進行認真研究，盲目釋出排程命令。排程命令下達後，分局列車排程員沒有確認安達站是否將排程命令轉達給T47次列車司機、運轉車長，重點列車沒有重點控制。
4、施工方案不完整，措施不力，把關不嚴。
齊齊哈爾分局對安達至臥裡屯區間段施工安全管理不規範，施工方案編制不完整，對變更基本閉塞法、反方向接發列車沒有制定有效的安全控制措施。特別是對T47次列車，方案中沒有提出安達至臥裡屯區間下行列車改按上行線行車組織（側向透過）注意事項（側向限速重點提示）和保證安全的措施。
三棵樹機務段在接到齊齊哈爾分局的施工方案後，沒有認真研究和了解4月19日至20日安達至臥裡屯區間段施工期間列車行走的具體徑路和速度控制，沒有對4時整至7時整的施工封鎖下行線期間可能影響到的車次進行預測分析。對所擔當區段的線路、場站因施工影響所造成的的列車徑路改變、限速要求等情況不掌握，沒有制定安全組織措施。
安達站在接到施工方案後，沒有對方案進行認真研究。沒有針對封鎖期間所有下行列車必須側向經過轍叉號為9號的道岔這一嚴重安全隱患採取任何安全措施。
5、幹部作風不實，監控不到位，到位不負責。
三棵樹機務段對幹線施工的影響思想上不重視，機務段和運用車間兩級領導都沒有對施工方案進行認真研究；線上路施工、非正常行車的情況下沒有派幹部添乘指導；值班員稽核T47次列車本務機車乘務員抄錄揭示時沒有發現漏抄情況就隨意在司機手賬上蓋章放行。
安達站在行車關鍵工種人員的管理上嚴重失控。當班的助理值班員沒有經過培訓和考試，實際上不具備值班員的資格，安達站站長擅自將其安排在車站值班員崗位達2個月之久，當該助理值班員以不勝任值班員工作提出轉崗時也沒有得到站長的足夠重視，以致釀成大禍。同時，事發當時安達站站長未到崗監控檢查，也沒有按規定派幹部到施工作業現場進行監控把關。
6、安全技術管理薄弱，漏洞較多。
齊齊哈爾鐵路分局《行規》中存在不完善，不規範的問題。根據《技規》第229條、第230條、第240條的規定，改按電話閉塞法行車時，列車佔用區間的憑證為路票，而該局為不影響運輸效率，制定了停止基本閉塞法改按電話閉塞使用“視覺路票”的規定，但此規定沒有列車執行速度的限制。同時，“視覺路票”由雙線改為單線的使用方法也不明確。
車機聯控呼喚應答用語不規範。T47次列車到達安達站前，安達站值班員通知司機“客車T47次安達站1道透過，進站正常，出站看視覺路票”的指令中沒有突出正進側出、限制車速的內容，給司機造成錯覺，誤導司機臆測行車。
因此，調查組判定三棵樹機務段對此事故負主要責任；安達站負重要責任。
最後，調查組向齊齊哈爾鐵路分局提出了四條整改要求：
1、嚴格執行《技規》及部有關規定，堅持一事一令。嚴格執行《技規》166條規定，取消“視覺路票”規定。
2、全面落實幹部安全逐級負責制，抓好對機車乘務員、處退勤值班員、車站值班員的檢查和監控，落實標準化作業。
3、健全完善各項規章制度和確保行車安全的辦法、措施，重新對《行規》、《站細》、《段細》進行修訂。
4、制定措施，加強職工培訓，突出實做技能訓練和應急情況處理能力的訓練，提高職工素質。