基本案情保單資訊
投保人/被保人：杜梅（化名）
保險險種：重大疾病保險
基本保額：基本保額15萬元
保險期間：35年（2017年5月26日起）
案發經過2019年1月19日，杜梅突然開始頭疼，緊接著開始胡言亂語，家人發現後立即把杜梅送至醫院就診。初步診斷為“頭痛、正常妊娠監督”，補充診斷為“腦出血、大腦血管動靜脈畸形”
當日，杜梅轉診至上級醫院進行治療，入院診斷為“1.腦出血、腦動靜脈畸形、2.妊娠狀態、3.肺部感染、4.輕度貧血”，出院診斷為“1.腦出血、腦動靜脈畸形、腦積水、硬膜下積液、2.剖宮取胎術後、3.肺部感染、4.輕度貧血”。
之後杜梅數次轉診，共計花費106萬，在此期間保險公司又向杜梅收取重疾險保費2萬元。
出院後，杜梅向保險公司發起理賠申請，保險公司受理後，以腦動靜脈畸形屬於先天性為由，作出拒賠通知。
杜梅認為投保之初，按保險公司要求進行了體檢，並未發現存在不適宜投保的情況，經保險公司核實後正式投保，雙方形成了保險關係，保險公司的拒賠理由不成立。於是杜梅將保險公司訴至法院。
法院審理被告保險公司辯稱根據醫院出具的診斷證明書，診斷為腦出血、腦動脈畸形、剖宮取胎術後、肺部感染及輕度貧血。根據保險條款約定先天性畸形屬於責任免除範圍，所以被告保險公司無法對重疾險進行理賠。
條款：責任免除約定“……先天性畸形、變形或染色體異常”屬於責任免除範圍，釋義部分第17點：“……先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定”
爭議焦點：原告杜梅所患的腦動靜脈畸形是否屬於保險免責範圍？
法院判決裁判要點1、根據保險法的規定，訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
2本案中，重疾險的免責條款約定，先天性畸形、變形或染色體異常屬於免責範圍。但被告保險公司並未提供證據證明其在原告投保時，向原告作出提示說明先天性畸形、變形或染色體異常屬於免責範圍，哪些疾病屬於世界衛生組織（ICD-10）的範圍，也未能舉證證明其已明確告知過哪些疾病屬於先天性畸形、變形或染色體異常。
3、再者，關於疾病的醫學分類，以及原告所患腦動靜脈畸形是否屬於先天性畸形、變形或染色體異常，原告作為普通民事主體並不清楚。故本院認為，被告關於大腦血管動靜脈畸形屬於免責範圍的條款內容未盡到明確提示說明義務，該免責條款不產生效力。
最終判決：被告保險公司拒賠無效，應按照保險條款約定賠付原告保險金15萬元。
-THE END-
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1 #引進國外的保險公司就好了，規範多了，法律也傾向於弱者。
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2 #保險本來是一個非常好的利民產業。卻被這些利益燻心人做成了盈利行業。
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3 #這個儘管是先天性的，但不發病是不可能知道的，應該全額賠付，賠15萬太少了！
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4 #腦動脈畸形，在沒腦出血前，是不容易檢查出來的，所以這種不應該算先天畸形，而且當事人也沒有主觀惡意去騙保。
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5 #保險公司總是這樣，遇到理賠了這也不賠，那也不賠，以後我們該怎麼相信他們呢？
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6 #保險公司就是這不賠和那不賠，其他的都賠！
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7 #保險公司，保險公司，保險公司不保險，保險是賺錢單位，人們出險了該保險賠付的時候，保險公司非得要與客戶訴諸法律才賠付，保險公司的小字型免賠與自然不可抗拒也是拒賠付的，有錢入保險不保險，騙子多，淨玩弄你的錢掙他們的利，空手套白狼，皮包公司，中國社會的毒瘤，寧願相信世人有鬼，也不相信保險公司。
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8 #現在雙錄蠻好的，免責條款一條條閱讀，客戶和業務員一起看一起聽，確實先天性疾病免責的，遺傳性疾病也免責的，違法犯罪也免責的，認同的情況下再簽署