參考資料：中國鐵道出版社，鐵道部安全監察司編《2004、2005年鐵路行車事故案例合訂本》P149頁~P154頁

這已經是“燒死”在本廠長筆下的第3輛餐車車廂了

山海關站站臺

2004年3月13日1時56分，一列旅客列車在夜色中從山海關站（位於河北省秦皇島市山海關區的特等車站）正點開車、駛上了京秦線下行正線。該列車執行的是從哈爾濱站（位於黑龍江省哈爾濱市南崗區當的特等車站）開往廣州東站（位於廣東省廣州市天河區的特等車站）的T238次旅客列車。列車編組18輛（全部由25K型客車車廂組成，分別為XL25K型行李車廂、CA25K型餐車車廂、KD25K型空調發電車廂各1輛，其餘15輛為YZ25K型硬座車廂、YW25K型硬臥車廂和RW25型軟臥車廂），總重1005噸，換長42.9，車底配屬於哈爾濱鐵路局，本務機車型號和配屬機務段不詳（大機率是配屬於北京鐵路局天津機務段的韶山型電力機車——山海關站是北京鐵路局天津機務段和瀋陽鐵路局山海關機務段更換牽引機的車站）。

本廠長繪製的XL25K型行李車廂、CA25K餐車車廂和KD25K空調發電車廂等比例側檢視

本廠長繪製的YZ25K型硬座車廂、RW25K型軟臥車廂和YW25K型硬臥車廂等比例側檢視

XL25K型行李車廂，我們的火車站

KD25K型空調發電車廂，我們的火車站

開車後不久，負責送車的山海關站站臺值班員發現T238次列車列尾前3位車廂頂部有人影，立即將情況上報給山海關站值班員，值班員不敢耽擱，進而上報給北京鐵路局天津分局排程所“客車T238次尾前3位車頂有人”。排程所接報後當即佈置T238次列車前方到達車站秦皇島站（位於河北省秦皇島市海港區的一等車站）處理此事。

秦皇島站值班員在向值班站長彙報後，立即透過電話聯絡車站派出所，派出所當即召集全所值班民警和外請值班員就位待命，2時10分，秦皇島站值班站長、車站派出所值班所長等人全部趕到車站二站臺東側準備迎接T238次列車。

秦皇島站值班員：“客車T238次，秦皇島站4道停車。”

T238次司機：“客車T238次秦皇島站4道停車，司機明白。”

2時16分，T238次特快列車在秦皇島站二站臺4道停穩。隨即站臺人員藉助站臺燈光和手中的手電開始尋找車頂上的人影。2時17分，值班站長髮現在T238次列尾前第3位16號車廂頂部有一個男性無票扒乘人員。隨即，一群站臺人員（站臺值班員和車站派出所民警）趕到此處，試圖勸導扒乘男子下車。

“上面有電，危險，快下來——”

可扒乘男子情緒激動，在車頂上不斷走動、左右躲閃並不斷大喊“我要去北京”、“你們別過來”之類的話語，一會兒又猛然起身沿著車廂頂部向牽引機車方向跑去。站臺人員束手無策，只能在站臺上跟著該男子跑。T238次列車列車長侯春雷、乘警長孫曉東和1名乘警也下車一邊追趕男子一邊勸導其下來，但男子依舊態度堅決，一定要“去北京”。

2時38分，明顯也跑累了的扒乘男子跑到列車機後第3、4位左右停住，眾人也尾隨其至，列車長侯春雷對該男子說：“你下來，我們拉你去北京。”

也許是侯的演技不夠到位（原本就是誑騙哄人的），原本已經停下的扒車男子情緒又起伏起來，一邊喊“我不信”，一邊又向列尾方向跑去，一直跑到機後第8位車廂頂部才停下。又僵持了6~7分鐘後，車頂上的扒車男子出人意料的從第8位車廂頂部縱身躍上了秦皇島站二站臺的風雨棚頂。

秦皇島站站臺

見扒乘男子實際上已經離開了T238次列車，秦皇島站的值班站長心情稍定，隨即用喇叭向該男子喊話“你就待那不要動”。扒乘男子似乎情緒有所穩定，迴應了一聲“好”。

隨即，值班站長透過電臺通知值班室馬上組織開車，車站派出所所長組織民警準備梯子繩子等工具，準備在列車開走後上風雨棚處理扒乘男子。T238次列車列車長侯春雷、乘警長孫曉東和1名乘警就此返回列車，將後續完全交由秦皇島站方面處理。

秦皇島站值班員：“客車T238次可以開車。”

T238次司機：“客車T238次開車，司機明白。”

3時03分，T238次列車緩緩開動，一切正向著事情解決的方向邁進。

但突然情勢突變，看列車開動，風雨棚頂上的扒乘男子再度情緒失控，唯恐“北京去不成了”的他於3時04分，也就是T238次列車已經起動但還沒出站的檔口又縱深一跳跳回到了T238次列車。由於當時臨線11道剛好有一列貨運列車過站，分散了站臺人員的注意力，當他們發現風雨棚上已經空空如也的時候，T238次車尾部已經出站。懊惱不已的秦皇島站值班站長立即將此情況上報天津分局排程所。

“列車開車後盲流又跳上列車。”

排程員接報後立即通知T238次列車牽引本務機車司機在下一個車站昌黎站（位於河北省昌黎縣昌黎鎮的二等車站）臨時停車處理。

天津分局排程員：“客車T238次，昌黎站4道臨時停車。”

T238次司機：“客車T238次昌黎站4道臨時停車，司機明白。”

昌黎站

隨後，排程員又電話通知昌黎站值班員做好接車準備。

作為二等車站的昌黎站能夠調派的人手很有限，值班站長在接報後組織了車站值班員、值班客運員、車站派出所的2名值班民警，連同他本人在內的5人到4道所在的二站臺從東向西分散排列等候T238次列車進站（相比在秦皇島站的浩浩蕩蕩十幾號人來場面寒酸了不少）。

昌黎站候車大樓

昌黎站站牌

3時38分，T238次列車在昌黎站二站臺4道緩緩進站，站在站臺東側的值班客運員首先發現了位於列車機後第10位軟臥車廂和第11位餐車車廂風擋連線處頂部扒乘男子，待列車停穩後，扒乘男子就從該處起身，彎著腰往跳上第10位軟臥車廂車頂向機車方向跑——

“有電，別動！”昌黎站站長見此情形當即朝扒車男子大喊，希望他停下，T238次列車列車長侯春雷、乘警長孫曉東也再度下車加入到規勸的行列。

可是該男子的情緒已經完全失控，就像一個無頭蒼蠅一般在車廂頂上亂跑亂撞，向車頭方向跑了一段後，又返身往列尾方向跑，在將要跑到第10位和第11位車廂的連線處時照例又是縱身一躍，就是這麼一躍，宣判了他的死刑。

位於CA25K餐車一端頂部的空調機組

3時44分，當縱身一躍的扒乘男子落在了第11位車廂CA25K-892671號車頂部的空調機組上，由於在下落過程中他的身體某一部位觸碰到了車廂頂上空的電氣化線路接觸網，造成接觸網放電。“轟”的一聲，強大的電流當即將此人擊倒在餐車棚頂的空調機組上的同時點燃了其全身，一團火焰隨即騰起，在夜色中顯得格外耀眼，餐車內部也開始冒煙並起火。

昌黎站值班站長、侯春雷列車長立即組織車站值班人員和T238次列車乘務人員使用手提式乾粉滅火器施救。但由於接觸網帶電，人員無法攀登車頂滅火，只能手持滅火器盡力向車頂噴；再加上當天風力比較大，滅火效率無從談起，火勢逐漸失去控制。

3時45分，車站值班民警撥打119報警。同時昌黎站站長組織人員對T238次列車起火的第11位CA25K-892671號餐車車廂與第10位軟座車廂和第12位硬座車廂實施分離。

本廠長繪製的CA25K-892671號餐車車廂雙面側檢視

RW25K型軟臥車廂，我們的火車站

YZ25K型硬座車廂，我們的火車站

4時05分，昌黎縣消防隊的三臺消防車抵達車站，但由於當時接觸網依然帶電而無法出水滅火。直到4時23分，昌黎站接觸網斷電，消防車的水槍才噴出水柱。47分鐘的5時10分，著火車廂的明火被撲滅。此時消防員才得以登上CA25K-892671號餐車車頂，發現這名扒乘男子早就被燒成一具焦炭，早已面目全非。屍體於5時15分被消防人員從CA25K-892671號餐車頂部起火位置轉移到站臺上，他終究還是沒能到得了北京。

5時35分，昌黎站站長指揮人員將CA25K-892671號餐車轉線，在牽出過程中，餐車再度復燃，這次的起火點在餐車內部，火勢蔓延極快，很快就能看見火苗從車窗往外竄。昌黎站站長決定繼續轉線，5時50分，起火餐車車廂被牽引至昌黎站8道貨場，6時05分，接觸網恢復供電，6時15分，欠編餐車的T238次列車恢復編組，6時24分，列車試風完成後再度開車繼續執行，T238次列車因此總共晚點2小時46分鐘。

CA25K型餐車車廂

6時30分，昌黎站接觸網二次斷電，消防隊員再度出水滅火，7時30分，CA25K-892671號餐車的火勢被徹底撲滅。這輛1999年5月出廠的餐車車廂被判為大破，火災直接財產損失總計1895783元（餐車車廂損失折款1807050元；餐車備品設施、櫥窗商品和餐料等物品損失折款65785元；餐車上工作人員物品損失折款22948元），構成一起列車火災大事故（事後CA25K-892671號餐車車廂宣佈報廢，但由於宣佈報廢時間在事故等級認定之後，所以事故等級依然被定為火災大事故）。

這起事故發生在兩會代表返程期間，造成的影響極壞。

事後鐵道部安全監察司、公安部派出的聯合調查組在仔細勘察起火餐車車廂殘骸後認定這起事故的直接原因是身份不明的無票扒車人員，在車頂被牽引供電網電擊起火，倒在餐車棚頂空調機與車體軟風道連線處，將玻璃鋼防護板引燃，繼而將橡膠夾布軟連線通風道燒燬，火由車體風道蔓延進入車內成災。

引起接觸網放電的直接原因是扒車人員在客車頂部行走，侵入接觸網放電限界。由於扒車人員的屍體被燒焦，身上也沒有發現任何可以證明其身份的證明，也無從知曉此人是在何地扒乘客車的。

調查組認為，此次事故教訓深刻，主要表現如下：

車站治安管理有漏洞，卡控閒雜人員攀扒列車措施不夠有力。據北京鐵路公安和安監部門的調查，扒車人員是在瀋陽鐵路局管內攀上列車頂部（這鍋甩得無比完美、一氣呵成，毫不拖泥帶水），為T238次列車埋下火災隱患。

缺乏應急處置措施。發現T238次列車車頂有人之後，秦皇島和昌黎車站均因電網有電不能上車清理。電擊發生，人體起火，車頂部冒煙之初，站車工作人員無奈只能用手提式滅火器站在車下遠遠的往車頂上噴射，消防隊趕到現場，同樣是先後兩次因電網帶電，不敢打水滅火，貽誤了滅火戰機，加大了火災損失。

車站消防設施基礎薄弱。T238次客車火災發生後，站車工作人員缺少必要的消防設施和工具而束手無策，延誤了滅火時機。

另外，客車殘骸調查表明，CA25K-892671號餐車車廂本身也存在著事故隱患：該車輛的空調機組軟連線處使用玻璃鋼作護罩、車輛風道使用的是玻璃鋼材料，防火等級相對較低。

鑑於這次火災事故確屬路外閒雜人員扒乘列車所致，按照《鐵路行車事故處理規則》第5.1.13條第2款之規定而列為北京鐵路局天津分局非責任其他事故。

此起火災事故北京鐵路局負主要責任，一是秦皇島車站和昌黎車站勸阻清理扒車人員措施不當，工作不到位；二是昌黎站對初起火災處置不當，擴大了火災損失。

瀋陽鐵路局由於站車秩序管理不嚴，致使無票閒雜人員扒上列車頂部，留下了火災隱患，負有次要責任。

從得知閒雜人員扒車開始，到事故的發生和處理過程中，暴露出了部分鐵路系統的幹部職工的一系列問題：

1、安全意識淡薄。秦皇島站方面在處理過程中，當扒車人跳上風雨棚後，就主觀的認為萬事大吉，把全部精力投入到組織開車方面，放鬆了對扒車人員跳到風雨棚上後的監視和列車開車後的監護，以至於該人員在從風雨棚跳回到T238次列車車頂時沒有被第一時間發現。

鐵路排程室

2、採取措施不果斷。排程員在接到山海關車站“尾前3尾車頂有人”和秦皇島車站“列車開車後盲流又跳上列車”的報告後只是簡單地要求車站處理，對問題的複雜性沒有充分的考慮，也沒有具體的佈置。秦皇島站和昌黎站在接到指令後也沒有研究任何處理方案，只是簡單的在站臺上圍著列車前後跑動勸說；列車在秦皇島站和昌黎站兩次停車處理時車站方面都沒有安排及時停電，未能及時有效的處理扒車人員和撲救車輛初期的火災。說明各路局、分局對電化區段的突發事件缺乏處理預案，對現場的處理未提出具體意見，暴露出管理上存在著嚴重漏洞。

3、資訊溝通不暢，在秦皇島站的勸阻過程中就已經判斷出扒乘人員精神不正常，但車站方面僅僅只將開車後扒乘人員又跳回列車的情況進行了彙報，漏報了此人精神可能不正常這一重要資訊，一定程度上給昌黎站方面應對處理的方式產生了誤導。

針對以上問題，調查組責成天津分局進一步深查事故原因，對相關人員進行嚴肅處理（怎麼嚴肅處理的報告原文裡沒說）並提出了五條整改要求：

1、要求天津鐵路分局結合本次事故在全域性深入開展安全大反思運動，深查安全意識、責任意識、全域性意識方面存在的不足，對幹部職工廣泛進行“安全第一”的思想教育，做好安全預想，狠抓責任落實，切實吸取事故教訓，杜絕此類事故再度發生。

2、要求天津鐵路分局嚴格落實鐵道部“鐵安監（2004）11號”通報的要求，下發制定好的《列車火災事故處置預案》，遇有接觸網下突發事件，必須按照先停電後處理的原則妥善處理，最大限度地減少事故影響和損失。凡發現客運列車有人扒乘時必須立即停車；在電氣化區段時要及時安排停電處理，不處理徹底不得開車。組織幹部職工認真學習突發事件處理、事故救援處理等方面知識，進一步提高應急處理能力。

3、由公安部門牽頭，站區各單位參加，加強車站和線路沿線區域綜合治理。對車站和線路沿線地閒雜人員進行一次徹底地整治和清理，嚴格控制閒雜人員進站、入場，嚴禁扒乘列車，對偷盜鐵路物資和拆盜器材設施地不法分子必須進行嚴厲打擊。

4、對全域性配屬的客車特別是空調客車進行全面檢查，對防火薄弱環節積極與有關部門聯絡、研究從源頭上消除火災隱患的整治措施。

5、要徹底消除車輛火災隱患，有關部門在車輛設計、製造過程中，在考慮車輛成本造價的同時更應首先考慮安全等級，增強裝置抗電擊和防火、阻燃的效能。