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體格檢查是臨床診斷的基礎,是臨床醫生及醫學生必備的基本功,也是評價和考核基本臨床技能的重要組成部分,目前病歷書寫中的體檢項目約75項,主要用於住院病人、健康人全面的體格檢查等情況。
它是指對病人或受檢者,從頭到腳、全面系統、井然有序地進行全身各部分的體格檢查。為保證檢查內容全面系統、順序合理流暢,應該注意以下基本要求:
1.檢查的內容全面系統:這是為了搜集盡可能完整的客觀資料,起到篩查的作用,也便於完成入院記錄規定的各項要求。由於檢查通常是在問診之後進行,檢查者一般對於應重點深入檢查的內容已心中有數。
因此,重點檢查的器官必然應更為深入細緻。這就使每例全身體格檢查不是機械地重複,而是在全面系統的基礎上有所側重,使檢查內容既能涵蓋住院病歷的要求條目,又能重點深入患病的器官系統。
2.檢查的順序應是從頭到腳分段進行
3.遵循上述檢查內容和順序的基本原則的同時,允許根據具體受檢者和醫生的情況,酌情對個別檢查順序作適當調整。
4.體格檢查還要注意具體操作的靈活性:面對具體病例,如急診、重症病例,可能需要簡單體格檢查後即著手搶救或治療,遺留的內容待病情穩定後補充;不能坐起的病人,背部檢查只能側臥進行。肛門直腸、外生殖器的檢查應根據病情需要確定是否檢查。
5.全身體格檢查的順序以臥位病人為例:一般情況和生命徵一頭頸部一前、側胸部(心、肺)-(病人取坐位)後背部(包括肺、脊柱、腎區、骶部)(臥位)腹部一上肢、下肢一肛門直腸一外生殖器一神經系統(最後站立位)。
以坐位病人為例:一般情況和生命徵一上肢一頭頸部一後背部(包括肺、脊柱、腎區、骶部)一(病人取臥位)前胸部、側胸部(心、肺)一腹部一下肢一肛門直腸一外生殖器一神經系統(最後站立位)。
體格檢查分析病情,體格檢查首先要獲得體檢人的身體形態特徵,發育程度,健康狀況,機能水平等準確信息,然後進行生命體徵和一般檢查,按照頭,頸,胸,腹,脊椎,四肢的順序依次進行各部的查體為例,需要先看也就視,觀察呼吸運動是否協調,第二步是觸診,檢查胸廓的擴張度,胸膜摩擦感,是否有語音震顫,然後進行叩診,聽診