首先要把病歷複印件提供給幼兒園，然後委託書寫明委託幼兒園每天幾點為孩子服藥多少劑量，寫清藥名，還有就是幾粒或幾滴，並在落款處理簽名即可。

幼兒服藥委託書

　　【範文：幼兒服藥委託書】

　　幼兒姓名：______________

　　所在班級：______________

　　服藥日期：______________

　　用藥原因：

　　□咳嗽□流涕□鼻塞□咽痛□腹痛□腹瀉□結膜炎□發熱（體溫____℃）□其它

　　服藥時間：

　　□早餐後□午餐後□午點後

　　服藥名稱服藥劑量：___________________________________

　　備注：1、幼兒須在園服藥時，請家長事先調好每一次藥量，並詳細填寫幼兒服藥委託書後一起交給保健員，如發生副作用，由家長自行負責。

　　2、家長若未交付服藥委託書或填寫不清楚時，恕不餵藥，敬請見諒。

　　3、本幼兒服藥委託書不夠使用時，可自行影印或至幼兒園網站下載。

　　4、幼兒在園期間，如服藥後發生突發狀況，園方將及時與您聯繫，請您留下緊急聯絡電話，如無法聯繫，幼兒園則視幼兒發病情況給予送到二級以上醫院。

　　家長簽名：______________

　　聯繫電話：______________